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关于四川熠坤劳务有限公司“8.7”一般机械伤害死亡事故
重庆市巴南区人民政府门户网站 www.cqbn.gov.cn 2018年9月29日 10时3分  来源:区安监局

2018年8月7日8:50许,四川熠坤劳务有限公司(以下简称四川熠坤公司)在重庆铁路东环线巴南区南彭街道瓦砾坪隧道施工作业过程中,发生一起机械伤害致一人死亡的安全事故,直接经济损失91万元。

    2018年8月9日,我局接到成都铁路局重庆铁路枢纽东环建设指挥部负责人的事故报告后,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《重庆市安全生产条例》等规定,区安监局牵头成立了由区交委、区公安分局、区总工会、南彭街道办事处等部门和单位派员组成的四川熠坤劳务有限公司“8.7”一般机械伤害死亡事故调查组(以下简称调查组),并邀请区监察委员会和区检察院派员参加。调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,及时、准确地查清了事故经过、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故原因、事故性质和责任,总结了事故教训,提出了整改措施,并对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位概况

(一)工程概况

工程名称:重庆铁路东环线巴南段隧道二衬及防排水工程,分包范围:瓦砾坪隧道二衬及防排水工程,工程地点为南彭街道大鱼村,里程为DK31+968DK32+614,隧道全长646米,为单洞双线隧道,施工单位为四川熠坤公司。

(二)建设施工相关单位

建设单位:成都铁路局重庆铁路枢纽东环建设指挥部

监理单位:成都西南交大工程建设咨询监理有限责任公司

总包单位:中铁二十局集团市政工程有限公司

分包单位:四川熠坤劳务有限公司

(三)事故发生单位概况

四川熠坤公司,为有限责任公司(自然投资或控股),成立于2014年,法定代表人张汝康。2018年3月10日,张汝康授权杨忠庆为四川熠坤公司为瓦砾坪隧道二衬及防排水工程的全权代理人。公司营业执照统一社会信用代码:91510107092838598N,经营范围:建筑施工。公司地址:成都市武侯区三环路南四段51号3栋12层8号。

二、事故发生经过和事故应急处置情况

(一)事故发生经过

2018年8月7日8:30左右,四川熠坤公司现场管理兼代班长代中福安排320D挖机操作人员徐勤中与自己一起负责对瓦砾坪隧道内仰拱拆钢摸,二衬杂工罗春陶负责在隧道外打扫清洁卫生工作。8:50,当320D挖机操作人员徐勤中将拆松动后的仰拱钢模板提升至离地面0.3米高(前端离地0.3米高、后端朝洞口方向离地0.5米高)时,重心发生偏移,4.86吨重的钢模板自然悬转摆动,与突然从隧道栈桥下方窜出来的罗春陶相撞,造成其胸部受伤。

(二)事故应急处置情况

事故发生后,320D挖机操作人员徐勤中立即将钢模板放置于地面,并与管理人员代中福前去查看。得知罗春陶胸部受伤后,代中福立即向四川熠坤公司负责人杨忠庆报告,同时代中福、徐勤中两人当即将罗春陶扶出隧道外,由代中福驾车送到界石镇中心卫生院救治。正在九龙坡区医院住院的杨忠庆接报后,立即赶到界石镇中心卫生院。由于罗春陶伤情较重,抢救无效于当日9:55死亡。罗春陶死亡后,杨忠庆未在规定时限内向巴南区负有安全生产监督管理职责的部门报告事故情况。

(三)伤亡人员基本情况

死者罗春陶,男,身份证号:510226195602287916,家住:重庆市合川区官渡镇草坪村3组46号。

、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成1人死亡,直接经济损失约91万元。

    四、事故技术分析

2018年8月10—15日,事故调查组3次踏勘事故现场,收集了相关资料,并向现场有关人员了解调查了有关情况。

(一)事故发生地点为隧道进口约15米,距仰拱最前端约1米。事发时代中福指挥挖机司机徐勤中配合进行右侧仰拱拆模。罗春陶从挖机左侧行至320D挖机后方,仰拱侧面并下穿钢栈桥窜出,与右侧仰拱钢模板端头相撞。事发右侧模板见下图。

         图右侧仰拱模板图

(二)医院病历诊断情况

根据重庆市巴南共界石镇中心卫生院门诊病历和死亡医学证明(推断)书,死者“被铁板挤压,伤后即出现倒地、呼之不应”,门诊和死亡医学证明(推断)书表明死者为“呼吸循环衰竭、内脏严重多发伤、严重挤压伤”致死。见下图2、3。

图2 门诊病历

图3死亡医学证明(推断)书

(三)事故发生原因分析

1.杂工罗春陶违规进入仰拱模板拆除现场,近距离靠近被拆模板,被摆动的模板直接撞击,是本次机械伤害事故的直接原因。

2.从现场相关资料和相关人员证言,罗春陶岗位为杂工,工作内容为隧道外打扫清洁卫生事发时,在接电话完毕后自行行至仰拱前端、320D挖掘机左前方模板位置。代中福指挥挖机司机徐勤中,操作挖掘机,利用挖掘机挖斗背后焊接的钢钩,吊挂住穿过待拆模板支撑型钢的钢丝绳,通过提升、摆动挖掘机臂,拉动钢丝绳,使模板与仰拱混凝土面脱开并向隧道洞口移动。由于钢丝绳与挖掘机、与模板支撑型钢未有效固定,钢丝绳并未完全设置在模板重心位置,在挖掘机操作过程中,钢丝绳受力,模板会发生不均匀摆动。摆动的模板直接撞击罗春陶,造成罗春陶致命伤害。

3.结论。杂工罗春陶擅自进入仰拱模板拆除现场,近距离靠近被拆模板,摆动的模板直接撞击,是本次机械伤害事故的直接原因。

五、事故发生的原因和事故性质

(一)事故发生的直接原因

1.由于四川熠坤公司施工现场一4米长的钢丝绳穿套在6米长、4.86吨重钢模板不居中,320D挖机操作工徐勤中将其起离地面钢模板发生悬转摆动,与突然从钢栈桥下方窜出的罗春陶相撞造成事故发生。

2.杂工罗春陶在上班期间接到妻子代述珍电话,因家庭琐事发生激烈的争吵,情绪激动,擅自违章从隧道外打扫清洁的场所进入隧道内,并突然从钢栈桥窜出,不慎与右侧仰拱悬转摆动的钢模板端头相撞,导致胸部受伤死亡。

(二)事故发生的间接(管理)原因

四川熠坤公司安全生产主体责任落实不到位,具体表现在:

1.四川熠坤公司没有组织制定隧道拆仰拱钢模板操作规程、安全规定和没有对从业人员进行安全技术交底

2.四川熠坤公司没有执行本单位制定的瓦砾坪隧道安全施工专项方案,拆仰拱钢模板作业现场安全管理不到位,没有及时发现和阻止清洁工罗春陶进入拆模场地。

3.四川熠坤公司没有将本单位的安全生产责任制明确到罗春陶、徐勤中、代中福的工作岗位、责任范围和考核标准等内容。

4.四川熠坤公司对罗春陶、徐勤中、代中福的安全教育和培训考核,没有针对性教育学习,教育培训和考核走形式、走过场。

5.四川熠坤公司没有向拆钢模板和打扫卫生人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

6.四川熠坤公司没有建立并实施从主要负责人到从业人员代中福、徐勤中、罗春陶等人员事故隐患排查责任制。

    7.四川熠坤公司主要负责人在事故发生后未及时向巴南区负有安全生产监督管理职责的部门报告本起事故(属迟报)。

(三)事故性质

通过本次事故直接原因和间接(管理)原因,综合分析,调查组认定本次事故是一起生产安全责任事故

六、对事故责任者的处理建议

(一)罗春陶,四川熠坤公司二衬杂工,事发前夕因家庭纠纷导致情绪激动,擅自违章从隧道外打扫清洁的场所进入隧道内,并突然从钢栈桥窜出,不慎与右侧仰拱悬转摆动的钢模板端头相撞,导致胸部受伤死亡。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定,对事故负有主要责任,涉嫌重大责任事故罪,现人已死亡,建议免于处理。

(二)四川熠坤公司,作为生产经营单位,没有制定拆钢模板操作规程和安全规定,没有按照本单位制定的瓦砾坪隧道安全施工专项方案组织施工,没有对拆钢模板和打扫清洁人员进行安全技术交底,施工作业现场安全管理不到位,没有将本单位的安全生产责任制明确到罗春陶、徐勤中、代中福的工作岗位、责任范围和考核标准等内容,对罗春陶、代中福、徐勤中等人的安全教育学习培训考核,没有针对性,教育学习和考核走形式走过场,也没有向拆钢模板作业人员和打扫卫生人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,没有建立并实施从主要负责人到从业人员代中福、徐勤中、罗春陶的事故隐患排查责任制,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第一款、第二十五条第一款、第四十一条和《重庆市安全生产条例》第二十三条第一款的规定,对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议重庆市巴南区安全生产监督管理局给予其罚款人民币36万元的行政处罚。

    (三)杨忠庆,四川熠坤公司主要负责人,没有组织制定拆钢模板操作规程,在事故发生后未及时向巴南区负有安全生产监督管理职责的部门报告事故情况(事发为8月7日,报告为8月9日),属迟报。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项和第七项、第八十条第二款和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定,对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第二项的规定,建议重庆市巴南区安全生产监督管理局给予其处罚款人民币5.2万元(上一年年收入80%)的行政处罚

(四)成都铁路局重庆铁路枢纽东环线建设指挥部,作为生产建设单位,在没有领取建设行政部门颁发的《建筑工程施工许可证》的情况下,非法组织施工作业,违反了《建筑工程许可管理办法》第二条第一款和第三条的规定,建议由行业主管部门区交委按规定进行处理。

七、建议不予处理的单位及人员

1. 徐勤中四川熠坤公司320D挖机操作工。经调查,在本次事故中,由于因家庭琐事发生激烈的争吵,情绪激动的罗春陶擅自违章进入隧道内的行走路线位于320D挖机后方,处于徐勤中的视觉盲区内,具有隐蔽性;事发时,罗春陶从钢栈桥下突然窜出,具有明显的突发性,超出勤中的预判能力,导致处置反应不及,加之钢模板不能立即停止摆动,共同造成事故的发生。在此次事故中,徐勤中没有明显的违法违规行为,建议不予处理。

2. 代中福,四川熠坤公司安全管理人员。经调查,在本次事故中,代中福在履行安全管理职责中,没有明显失职、渎职行为,建议不予处理。

    3中铁二十局集团市政工程有限公司成都西南交大工程建设咨询监理有限责任公司经调查,在本次事故中,没有明显违法违规行为建议不予处理。

4. 南彭街道、区交委及监管人员。经调查,本次事故中暂未发现存在失职渎职行为,按照《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(中发[2016]32号)、中共重庆市委重庆市人民政府《关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(渝委发[2017]15号)关于“尽职照单免责”的规定,建议免于处理。

八、事故防范措施建议

为了从此次事故中深刻吸取教训,避免和预防类似事故再次发生,针对本次四川熠坤公司的事故特点,建议如下:

    (一)严格按组织制定并经审核的施工方案精心组织施工,全面落实作业现场安全管理,禁止不按方案施工和管理人员管理不到位的情况下作业

(二)作业前,必须制定操作规程和安全规定,并向作业班组及施工人员进行全面安全技术交底,并督促执行落实,禁止不制定操作规程规定和不交底的情况下进行凭经验作业。

(三)安、拆仰拱钢摸用作业工具和相关机械,必须符合相关规定要求,特别是捆套钢摸工具要符合要求,并要落实起重后平衡,同时要根据施工特点,制定切实可行的安、拆钢模板的相关安全管理规定,经审核同意后严格执行。

(四)杜绝工作不服从安排和擅自作业行为。禁止因家庭生活中的问题带入生产作业。

(五)要全员、全方位落实安全生产责任制、责任范围和考核标准等内容。

(六)要全员、全方位有针对性进行安全生产教育学习和培训考核,并如实告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,禁止安全教育学习培训走形式走过场和考核不合格就上岗的行为。

(七)要建立并实施从主要负责人到从业人员的事故隐患排查责任制,并严格督促落实,防止走过场和走形式。

(八)事故发生后,应及时、如实向当地巴南区负有安全生产监督管理职责的部门报告情况,禁止发生事故后瞒报、迟报行为发生。

(九)成都铁路局重庆铁路枢纽东环线建设指挥部在今后建设施工中,必须在相关行业主管部门办理施工许可,在取得许可后,精心组织指导施工,杜绝事故发生。

四川熠坤劳务有限公司“8.7”一般

机械伤害死亡事故调查组

2018年93

 
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