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巴南区南泉街道红旗村南岸区光华沙发加工厂“10·7”一般火灾死亡事故
重庆市巴南区人民政府门户网站 www.cqbn.gov.cn 2018年12月14日 14时50分  来源:区安监局

 

巴南区南泉街道红旗村南岸区光华沙发加工厂

“10·7”一般火灾死亡事故调查报告

2018年10月7日1150分左右,重庆市巴南区南泉街道红旗村十社罗德伦经营的南岸区光华沙发加工厂(以下简称光华沙发厂)发生火灾事故,造成1人死亡、1人受伤,直接经济损失36.266万元

    接到事故报告后,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《重庆市安全生产条例》等规定,区安监局牵头成立了由区消防支队、区公安分局、区总工会、南泉街道办事处等部门和单位派员组成的巴南区南泉街道红旗村南岸区光华沙发加工厂“10·7”一般火灾死亡事故调查组(以下简称调查组),并邀请区监察委员会和区检察院派员参加。调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,及时、准确地查清了事故经过、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故原因、事故性质和责任,总结了事故教训,提出了整改措施和处理意见。现将有关情况报告如下:

一、事故基本情况

(一)事故相关单位情况

光华沙发厂,个体工商户,经营者罗德伦,经营范围:加工沙发座垫。登记经营场所:重庆市南岸区南坪镇四公里村团山堡社,实际经营场所:2015年搬迁至重庆市巴南区南泉街道红旗村十社,租用涂忠义、李亮的自建房

(二)起火建筑基本情况。该建筑共地上5层,为涂忠义、李亮自建房,其中一至五层为砖混结构,第五层西侧部分为彩钢棚。该建筑第一层为巴南区欧美克办公家具厂,第二层为巴南区金帯莱家具厂,第三层和第四层下半区为光华沙发厂的库房,第四层上半区为光华沙发厂生产车间,第四层上下半区通过南北各一个出口连接,第五层西侧为梅龙均厂房,东侧为罗德伦办公室。

二、事故发生经过和事故应急处置情况

(一)事故经过

2018年10月7日7时40分左右,光华沙发厂开始生产作业。作业人员为罗德伦,罗妻郑传碧,工人刘明芬、向世翠、阳镔。罗德伦操作竖式泡沫切割机,郑传碧操作横式泡沫切割机,刘明芬对沙发垫子进行切边,向世翠在用压垫机压泡沫,阳镔组装沙发垫子,其中阳镔在第4层下半区,其余人员在第4层上半区。11时30分左右,向世翠听见郑传碧在呼喊起火了,转头看见郑传碧站在横式泡沫切割机前,其南侧堆放的泡沫原材料底部正在燃烧。随即,郑传碧、罗德伦用灭火器进行灭火,由于火势迅猛烈失控,郑传碧被阳镔拉出火场,身体局部烧伤。罗德伦从第四层上半区南墙卷帘门逃生未果死亡。

(二)应急救援情况。

2018年10月7日11时50分,市消防总队指挥中心接到报警,称重庆市巴南区南泉街道红旗十社罗德伦经营的南岸区光华沙发加工厂发生火灾,市消防总队立即调集巴南消防支队3个中队、15辆消防车、120余名消防员赶赴现场处置。主战中队龙洲湾中队于12时10分到场,中队指挥员经火情侦查,分别部署力量进行灭火战斗和人员营救;由于火势较大,市消防总队调派特勤三中队出动3辆消防车21人前往增援,增援力量于13时30分到场展开战斗。14时50分火势基本扑灭。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)伤亡人员基本情况。

死者:罗德伦,光华沙发加工厂负责人,男,54岁。

伤者:郑传碧,女,54岁,为死者罗德伦妻子现正在重庆市第七人民医院接受治疗

(二)直接经济损失据当事人申报及区消防支队核实统计,此次事故造成涂忠义、李亮的房屋部分受损,直接财产损失约为195160元;造成梅龙均厂房内设备及原材料被烧毁,直接财产损失约为94500元;造成罗德伦厂房内设备及原材料被烧毁,直接财产损失约为60000元;巴南区金蔕莱家具厂部分原材料被水浸泡,直接财产损失约为8000元;巴南区欧美克办公家具厂部分原材料被水浸泡,直接财产损失约为5000元。直接财产损失总计约为362660元。

 四、事故技术分析

(一)起火部位的认定

经调查访问及查看现场,生产车间北侧区域墙面和天花板有大量烟熏痕迹;南侧区域天花板有少量烟熏痕迹;中部区域东墙烟熏痕迹不明显,该区域内立式泡沫切割机与横式泡沫切割机之间地面有受高温炸裂情况。整个生产车间火势蔓延方向为从中部向两侧蔓延。结合证人证言,综合认定起火部位位于生产车间中部立式泡沫切割机与横式泡沫切割机之间。

(二)起火点的认定

经对起火部位进行勘验,立式泡沫切割机与横式泡沫切割机之间堆放大量泡沫,泡沫已全部过火烧毁,立式切割机整体过火,表面漆脱落,金属框架呈赤红色,整体过火严重,无蔓延痕迹;横式切割机整体过火,表面漆脱落,金属框架呈赤红色,南侧绞盘防滑胶圈全部过火,北侧绞盘部分防滑圈有残留,整体过火痕迹南侧重于北侧;南侧防滑绞盘箱盖整体过火,下部过火重于上部。综上所述,结合证人证言,起火点位于横式泡沫切割机南侧接近地面处。

五、事故发生的原因和性质

   (一)事故发生的原因

1.起火原因。

可以排除物品自燃引发火灾的可能。主要依据有:经证人证实,起火车间内堆放的物品为泡沫原料与坐垫,起火点附近为一台横式泡沫切割机和泡沫原材料,无可以自燃的物品。

可以排除放火引发火灾的可能。主要依据有:经证人证言,火灾发生时,生产车间内正在生产,共有3人在场;经现场勘查,现场不存在第二个起火点。

可以排除外来火源引发火灾的可能。主要依据有:起火点位于生产车间中部,周围无门窗,距车间南北两侧的出口较远。

可以排除电气线路故障引发火灾的可能,主要依据有:对起火点附近的电气线路提取,经四川火灾物证鉴定中心鉴定为火烧熔痕。

不排除生产过程中操作不当引发火灾的可能。主要依据有:根据证人证言,火灾发生前郑传碧正在操作横式泡沫切割机,并且起火点位于横式泡沫切割机南侧近地面处。根据走访调查相同性质的泡沫生产加工企业,横式泡沫切割机主要工作原理为利用绞盘带动锯片,进行横面的泡沫切割,期间绞盘上方的磨刀石会持续不断地对锯片进行打磨,使得锯片整体温度较高,并且产生火花,泡沫切割时产生的部分碎片会附着在锯片上。根据证人证言和工艺流程推断,不排除生产过程中操作不当引发火灾的可能。

2.致死原因。

部分疏散安全通道锁闭是罗德伦致死的直接原因。据现场查勘,第四层上半区南墙卷闸锁闭。火灾失控后,罗德伦从第四层上半区南墙卷帘门逃生,但因该卷帘门卷闸锁闭,最终失去了逃生机会而死亡

(二)事故性质

通过本次事故原因的综合分析,调查组认定本次事故是一起经营性火灾责任事故。

     六、政府监管部门履职情况

(一)南泉街道办事处履职情况。

1.安排部署到位。2017年12月24日,南泉街道金古村发生火灾后,南泉街道印发了南泉办发[2017]129号、194号、195号、196号,对街道消防安全工作进行安排。同时,先后于2017年12月25日、26日和2018年1月10日召开南泉街道金古村“12.24”火灾警示会和现场会,同时进行消防工作安排。印发了南泉办发[2018]1号、73号通知,对城郊结合部企业安全生产工作安排部署。

    2.监督检查到位。南泉街道制定了年初制定的监督检查计划,并严格按照监督检查计划进行了检查。光华沙发厂不在监督检查计划范围内。

    (二)区国土分局履职情况

1.区国土部门监管到位。2010年6月18日,区国土分局南泉街道国土所发现了位于南泉街道红旗村十社的涂忠义、李亮的自建房,存在未批先建的违法行为,遂对其下达了执法指令(巴南南国土停[2010]第70号)。

2. 区国土部门处罚到位。区国土分局于2011年10月25日对其张维、李健明、陈德勤等3人非法占地建设案进行了立案调查。2011年12月12日,区国土分局对其作出行政处罚决定书(巴南国土处字第[2011]350号):一是对张维、李健明、陈德勤非法占用的2050平方米土地上新建的建构筑物和其他设施予以没收;二是对张维、李健明、陈德勤非法占用的2050平方米土地,处罚款3.075万元。被处罚人于2012年3月27日缴纳了罚款。

3. 区国土部门处置得当。2012年3月25日,区国土分局将没收的地上建(构)筑物和其他设施一并移交区财政局。

(三)区工商分局履职情况

1.巴南区工商分局严格按照“双随机”方式对市场主体进行监督检查。根据国发[2014]7号、国办发[2015]58号、国发[2015]62号、工商办字[2014]138号、[2016]18号和工商总局、市工商局的安排部署,自2016年起,区工商分局按照“双随机”方式对市场主体进行了监督检查。其操作方式是:由市工商局摇号抽取检查对象(2016年、2017年按不低于市场主体3%,2018年不低于5%),由区工商分局随机选派检查人员,按照统一的检查事项清单开展检查。到2018年1月1日至10月25日,共检查3144户,立案查处70余件,罚款570万元。光华沙发厂没有进入市工商局摇号抽取检查对象名单。

2.区工商分局一直未收到关于光华沙发厂的举报、投诉或移送情况。

    (四)红旗村履职情况

1. 红旗村制定了2018年企业安全生产监督检查计划,计划全年检查本村企业52家,光华沙发厂不在计划检查范围。

2.红旗村贯彻落实南泉街道关于安全生产工作的部署不到位。一是虽然按照《南泉街道加快推进电气火灾综合专项整治工作方案》的通知(南泉办发[2018]21号,以下简称《工作方案》)要求制定了方案,但没有结合本村实际,几乎是照抄照搬。二是虽然按照《工作方案》要求对包括光华沙发厂在内的企业进行了排查,但没有严格按照《工作方案》要求将光华沙发厂上报街道。三是红旗村没有按照南泉街道办事处关于印发《南泉街道安全生产网格化监管工作实施方案的通知》(南泉办[2018]73号)的要求制定本村的实施方案,只是成立了红旗村安全生产网格化管理领导小组。

3.督促企业隐患整改不到位。2018年6月17日,南泉街道红旗村委会副主任、安全生产分管负责人李祥德,村委会成员、安全生产负责人樊荣,村综治专干周结(不具体负责任安全生产工作)对光华沙发厂消防安全检查,发现该企业存在“疏散通道锁闭、安全出口锁闭”等5个火灾隐患,并要求该企业对疏散通道锁闭、安全出口锁闭等两个火灾隐患立即整改,对其余3个火灾隐患于6月24日前整改完毕。直到10月7日发生火灾事故,未见该村组织对企业存在的5条隐患的整改情况进行复查。

七、对事故责任者的处理建议

(一)建议追究刑事责任人员

罗德伦,光华沙发加工厂经营者,本次火灾事故的责任主体,直接造成本次事故的发生,其行为涉嫌重大责任事故罪,现人已死亡,建议免于处罚。

   (二)建议给予行政处罚的单位及人员

    1.光华沙发加工厂,个体工商户,经营者罗德伦,本次火灾事故的责任主体,鉴于经营者罗德伦已死亡,建议免于经济处罚。    2.鉴于光华沙发厂不具备符合法律法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零八条的规定,建议由南泉街道办事处予以关闭。

    (三)建议给予组织处理人员

1. 刘顺平,南泉街道办事处红旗村村主任,作为该村安全生产第一责任人,对该村未严格落实南泉街道关于安全生产工作的部署不到位负有领导责任,建议责成南泉街道办事处主要负责人对其约谈,并在全街道范围内通报批评。

2. 李祥德,南泉街道红旗村委会副主任,安全生产分管负责人,在2018年6月17日带队对光华沙发厂进行消防安全检查时,对发现的5个消防隐患整改督促不力,对企业整改情况没有组织复查,也没有移交街道有关部门处理,负有领导责任,建议移送区监委处理。

3. 樊荣,村委会成员、安全负责人,在2018年6月17日参加对光华沙发厂进行消防安全检查时,对发现的5个消防隐患的整改情况没有进行复查,也没有移交街道有关部门处理,负有具体责任,建议移送区监委处理。   

(四)建议免于责任追究单位及人员

调查组认为南泉街道、区工商分局、区国土分局等单位及相关人员履行职能职责基本到位,在此次光华沙发厂火灾事故中暂未发现明显的失职渎职行为,按照中共中央、国务院《关于推进安全生产领域改革发展的意见》(中发〔2016〕32号)和市委、市政府关于印发《重庆市党政领导干部安全生产责任制实施细则》(渝委发〔2018〕47号)之规定,建议不予追责。

八、事故防范措施建议

(一)南泉街道办事处进一步加强落实生产安全“网格化”管理。

在前期制定的各项网格化管理标准和制度的基础上,落实网格责任,提高工作执行力,确保责任清晰、运行高效、管控到位。

(二)南泉街道办事处进一步加强消防隐患排查整治力度。要认真吸取教训,守土有责,敢于碰硬,加强微小企业、个体工商户的消防安全检查,对发现的火灾隐患及消防违法行为,要及时督促整改,杜绝带险生产、经营和住人,切实做到根治违规顽疾,消除安全隐患,同时,移交街道有关部门依法处理。

(三)南泉街道办事处进一步加强消防安全宣传教育。一要在墙报、网络等新闻媒体上对火灾事故进行报导,深入剖析事故原因及其中的教训,教育广大群众提高消防安全意识,牢固树立消防安全观念。二要大力开展消防安全培训,结合消防宣传活动,认真组织群众了解消防安全知识,普及防火灭火常识以及逃生自救知识。三要进一步督促各生产经营单位落实消防安全培训工作,使从业人员熟悉本单位、本岗位的火灾危险性及防火措施,掌握扑救初火灾的基本技能,学会报火警、辨别疏散路线和安全出口,掌握自救逃生的基本技巧,确实提高扑救初起火灾及自救逃生的本领。

        

 

      巴南区南泉街道红旗村南岸区光华沙发加工厂

       “10·7”一般火灾死亡事故调查组

                            2018年11月13日

 
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