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重庆弘萱建筑劳务有限公司“10.24”一般起重伤害死亡事故
重庆市巴南区人民政府门户网站 www.cqbn.gov.cn 2018年12月14日 14时50分  来源:区安监局

 2018年10月24日8:12许,重庆弘宣建筑劳务有限公司(以下简称重庆弘萱建司)在巴南区花溪街道龙湖李家沱项目B10-1/05号地块5号楼楼顶吊装作业过程中,发生一起起重伤害致一人死亡事故。

    接到事故报告后,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《重庆市安全生产条例》等规定,区安监局牵头成立了由区城乡建委、区质监局、区公安分局、区总工会、花溪街道办事处等部门和单位派员组成的重庆弘萱建筑劳务有限公司“10.24”一般起重伤害死亡事故调查组(以下简称调查组),并邀请区监察委员会和区检察院派员参加。同时聘请了重庆市人民政府安全生产委员会专家库建设领域3名专家组成专家组。调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,及时、准确地查清了事故经过、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故原因、事故性质和责任,总结了事故教训,提出了整改措施和处理意见。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位概况

(一)工程概况

 工程名称:龙湖李家沱项目B10-1/05地块1号楼-10楼-S3号楼及地下车库,建筑面积181825.26㎡。

(二)建设施工相关单位

建设单位:重庆龙湖朗骏房地产开发有限公司

监理单位:重庆联盛建设项目管理有限公司

总包单位:重庆万泰建设(集团)有限公司

施工单位:重庆弘萱建筑劳务有限公司

(三)事故发生单位概况

重庆弘萱建司,为有限公司,成立于2013年,法定代表人高强,公司营业执照统一社会信用代码:9150011208465158XU,经营范围:模板脚手架专业承包不分等级。公司地址:重庆市渝北区回兴街道宝圣大道902号巴-1夜丽10幢4-7-2。

二、事故发生经过和事故应急处置情况

(一)事故发生经过

2018年10月24日8:00左右,重庆弘萱建司混凝土班长闵勇春安排卢春生、蔡有刚两人到龙湖李家沱项目B10-1/05号地块5号楼楼顶准备浇筑混凝土工作。两人到场后面,卢春生将2根4米长、规格型号为直径0.014米捆套混凝土泵管的钢丝绳挂入10号塔吊(5号楼楼顶屋面)吊钩上,并用对讲机(指挥工陈玉碧上厕所)给信号指挥10号塔吊操作工冉广书起吊,当冉广书收到指挥信号后进行试吊泵管离屋面1米多高时,其中一根钢丝绳从吊钩中滑落,泵管一端下落,击打到正在9号楼层顶楼楼梯口处正在关模的李刚祥右侧头部,致受伤出血。

(二)事故应急处置情况

事故发生后,卢春生用对讲机喊冉广书将塔吊吊钩放下,并取下另外一根钢丝绳。同时,现场施工员刘万明向重庆万泰建设(集团)有限公司项目副经理陈定柏和重庆弘萱建司混凝土班长闵勇春、木工班长丁道康报告了情况并拨打“120”电话,组织现场人员将伤者李刚祥装入灰盆内吊到地面,“120”到场后将其送往巴南区第二人民医院进行救治。由于伤情较重,李刚祥于13:40死亡,庚即陈定柏向巴南区城乡建委报告了情况。

(三)伤亡人员基本情况

死者李刚祥,男。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成1人死亡,直接经济损失98万元。

 四、事故技术分析

(一)专家组组成

2018年10月26日,由巴南区安监局组织3名专家,对事故现场进行了调查勘验,对相关人员进行了询问,收集了相关资料,进行事故调查分析。

(二)收集资料清单

1.事故情况经过情况说明;

2.事故现场平、立面布置图;

3.模板安装支撑体系施工方案;

4.塔吊维保月检记录;

5.安全教育及安全技术交底;

6.安全检查、隐患排查记录;

7.塔吊司机、信号指挥工操作证;

8.事故现场照片。

(三)施工现场踏勘

该栋楼第10层底板钢筋已绑扎完毕,拟采用QTZ63塔吊起吊泵管浇筑该楼层的混凝土,楼层上有总长约20米直径为102mm的混凝土泵管,2根长约4米直径14mm的钢丝绳,该层楼梯口处有明显血迹残留,混凝土泵管正常起吊高度约2.8米。

 

 

 

 

钩安全装置有效;钢丝绳完好未见破损。泵管重14kg/m*20m=280kg,未超塔吊额定载荷。该塔吊为劳务公司进行使用和管理。

(四)事故发生原因技术分析

通过现场勘验和查阅相关资料及向相关人员了解的情况,事故发生的原因是:

1.塔式起重机使用单位未履行JGJ196-2010《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》“2.0.17塔式起重机使用时,起重臂和吊物下方严禁有人停留;物件吊运时,严禁从人员上方通过。

2.塔式起重机使用单位混凝土工卢春未履行JGJ196-2010《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》“4.0.1塔式起重机起重司机、起重信号工、司索工等操作人员应取得特种作业人员资格证书,严禁无证上岗

3.塔式起重机使用单位司机冉广书未履行JG/T100-1999《塔式起重机操作使用规程》“3.1.9司机在正常作业中,应只服从佩带有标志的指挥人员的指挥信号,对其他人员发布的任何信号严禁盲从。”

4.塔式起重机使用单位未履行JGJ196-2010《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》“4.0.6塔式起重机起吊前,应对安全装置进行检查,确认合格后方可起吊;安全装置失灵时,不得起吊。

 (五)结论

塔吊司机在起吊混凝土泵管时,混凝土工卢春生未将钢丝绳挂到吊钩安全装置(钢丝绳防脱装置)内,在起吊过程中导致安全装置失效是此次起重伤害事故的直接原因。

五、事故发生的原因和性质

(一)事故发生的直接原因

重庆弘萱建司无塔吊吊装特种操作资格证人员卢春生擅自挂泵管钢丝绳时,没有将钢丝绳挂入吊钩保险卡之内(防脱落装置),违规给操作工信号起吊泵管后,导致其中一根钢丝绳从吊钩上滑落,造成事故发生。

    (二)事故发生的管理间接原因

重庆弘萱建司安全生产主体责任落实不到位,具体表现在:

    1. 重庆弘萱建司在吊运泵管作业中,现场安全管理出现空档(信号指挥上厕所、专门人员在宿舍更换对讲机)。

2.重庆弘萱建司没有将本单位安全生产责任明确到混凝土浇筑工卢春生的工作岗位、责任范围和考核标准等内容。

3. 重庆弘萱建司没有如实记录卢春生等从业人员的考核结果。

4.重庆弘萱建司没有建立并实施从业人员卢春生的事故隐患排查责任制。

5.重庆弘萱建司主要负责人对组织制定本单位的生产安全事故应急救援预案没有实施演练。

(三)事故性质

通过本次事故直接原因和管理原因,结合专家意见,综合分析,调查组认定本次事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故责任者的处理建议

(一)卢春生,混凝土浇筑工,无特种操作资格证擅自吊装作业并擅自指挥吊装操作工,直接导致事故发生,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定,对本次事故负有责任,其行为涉嫌重大责任事故罪,建议移送司法机关处理。

(二)重庆弘萱建司,作为生产经营单位,没有将本单位的安全生产责任制明确到卢春生的工作岗位、责任范围和考核标准等内容,没有如实记录安全生产教育和培训的考核结果,吊泵管作业专门安全管理人员缺位,没有建立并实施从主要负责人到从业人员的事故隐患排查责任制,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第一款、第二十五条第四款、第四十条和《重庆市安全生产条例》第二十三条第一款的规定,对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议重庆市巴南区安全生产监督管理局给予其人民币35万元罚款的行政处罚。

 (三)高强,重庆弘萱建司主要负责人,对组织制定本单位的生产安全事故应急救援预案未进行演练,违反了中华人民共和国安全生产法》十八条第六项的规定,对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定,建议重庆市巴南区安全生产监督管理局给予其上一年年收入30%计人民币3.248万元罚款的行政处罚。    

七、建议不予处罚的单位及人员

(一)重庆万泰建设(集团)有限公司。经调查本次事故中暂未发现其公司及管理人员有其明显的违法违规行为,建议不予处理

(二)区城乡建委。经调查,一是区城乡建委制定了2018年度监督检查计划,并按计划开展了监督检查。二是开展了专项督查。三是加强了安全巡查,督促整改落实。2018年10月12日,专门制定了重庆市房屋建筑和市政基础设施工程安全监督告知方案,报监编号:巴南安监[2018]155号进行对各参建各方进行了安全技术交底。在本次事故中,未发现其存在失职、渎职行为。按照《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(中发〔2016〕32号)、中共重庆市委重庆市人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(渝委发〔2017〕15号)的规定,建议免于处理。

(三)花溪街道办事处及监管人员。经调查,一是花溪街道党委政府高度重视,认真研究部署落实。制定印发《花溪街道2018年安全生产监督检查计划的通知》花溪街发[2018]8号、《花溪街道2018年安全生产工作要点的通知》花溪街发[2018]18号,并按计划检查落实。主要领导亲自部署,召开安全生产工作部署会议11次,分管领导专题召开建筑施工安全会议2次,主要领导带队检查建筑安全5次,分管领导带队检查建筑施工安全11次。二是压实责任,层层监管。三是突出重点,加强检查,今年以来开展执法监督检查20次,发现隐患56个,已督促整改落实。本次事故中未发现其存在失职、渎职行为,按照《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(中发〔2016〕32号)、中共重庆市委重庆市人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(渝委发〔2017〕15号)的规定,建议免于处理。

     八、事故防范措施建议

    为了从此次事故中深刻吸取教训,避免和预防类似事故再次发生,针对本次重庆弘萱建司的事故特点,建议如下:

1.吊装、吊运作业,必须安排专门的安全管理人员落实吊装、吊运过程操作规程、规定和防护措施的落实,杜绝管理人员和信号指挥不明确、不到位的情况下,由无特种操作资格证人员进行捆套、指挥。

2.安全教育学习、培训不合格人员禁止上岗,并要如实记录考核结果。

3.必须将本单位的安全生产责任制明确到各岗位的责任人员、责任范围、考核标准等内容,并严格督促执行。

4.要建立并实施从主要负责人到从业人员的事故隐患排查责任制,并严格执行。

 

 

                              重庆弘萱建筑劳务有限公司

                       “10·24”一般起重伤害死亡事故调查组

                                      2018年11月14日

 

 
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