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重庆渝臻建筑劳务有限公司“11·1”一般高处坠落死亡事故
重庆市巴南区人民政府门户网站 www.cqbn.gov.cn 2019年1月10日 9时31分  来源:区安监局

     2018年11月1日13:30许,重庆渝臻建筑劳务有限公司(以下简称重庆渝臻劳务公司)在巴南区李家沱街道蓝光美渝森林三期11#楼二层底板P-R/36-37轴临边外墙拆除LED照明灯作业过程中,发生一起高处坠落致一人死亡事故,直接经济损失130万元。

    2018年11月2日,接到事故报告后,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《重庆市安全生产条例》等规定,区安监局牵头成立了由区城乡建委、区公安分局、区总工会、李家沱街道办事处等部门和单位派员组成的重庆渝臻建筑劳务有限公司“11·1”一般高处坠落死亡事故调查组(以下简称调查组),并邀请区监察委员会和区检察院派员参加。调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,及时、准确地查清了事故经过、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故原因、事故性质和责任,总结了事故教训,提出了整改措施和处理意见。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位概况

(一)工程概况

工程名称:蓝光美渝森林三期;8#-12#楼、2#地下车库部分(2-4至1-34轴交1-A至1-D轴、3-5至1-34轴交1-A至1-D轴。

    (二)建设施工相关单位

建设单位:重庆灿瑞置业有限公司

监理单位:重庆市永安工程建设监理有限公司

总承包及实施单位:中建四局第五建筑工程有限公司重庆分公司(以下简称:中建四局重庆分公司)

劳务单位:重庆渝臻建筑劳务有限公司

(三)事故发生单位概况

1.重庆渝臻劳务司,为有限责任公司,成立于2009年,法定代表人周泽闻。营业执照统一社会信用代码:91500115696571126J。经营范围:模板脚手架专业承包不分等级。公司地址:重庆市长寿区凤城金山街18号2-9#。2018年4月20日,该公司授权刘长中负责重庆蓝光美渝森林项目劳务承包方的一切事宜。

2.中建四局重庆分公司,为分公司,成立于2013年,负责人沈春茂,2016年7月5日,中建四局五公司任命李映波为重庆分公司负责人,全面负责重庆区域经营、安全生产管理工作,2017年3月27日,中建四局五公司授权重庆分公司负责蓝光美渝森林项目三期的生产、经营管理等工作。营业执照统一社会信用代码:915001040723063407。经营范围:为所隶属的企业法人承接其建筑资质范围内的业务。公司地址:重庆市新村街道月光村64-2号门面。

二、事故发生经过和事故应急处置情况

(一)事故发生经过

2018年11月1日9:17左右,重庆渝臻劳务公司负责人刘长中在公司微信工作群上要求电工对蓝光美渝森林项目三期11#楼(因4F-9F在拆外架,怕LED照明灯损坏)结构一层顶板北侧剪力墙位置处LED照明灯进行拆除,收到工作安排信号后进行回复。 电工程克伦、黄小钢均未回复。13:30,电工程克伦便一人前往到11#楼南侧一层顶板P-R/36-37轴位置,在未栓安全带,手持手机的情况下,冒险翻出临边防护栏杆外,去拆除LED照明灯,不慎坠落到8.8米高2#车库顶板钢筋上,庚即反弹到X型墙主梁内,安全帽脱落在顶板上,左手握着手机,头部出血受伤。

(二)事故应急处置情况

事故发生时,重庆渝臻劳务公司钢筋组负责人龙俊宏立即报负责人刘长中,刘长中并组织安全员杨廷梅、材料管理人员刘永昌等人一同赶到现场,将伤者程克伦抬到施工大门口用皮卡车送到重庆市第七人们医院救治。由于伤情较重,程克伦于14:40死亡。

(三)伤亡人员基本情况

死者程克伦,男,47岁。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成1人死亡,直接经济损失130万元。

  四、事故技术分析

2018年11月2日,事故调查组相关单位人员对现场进行了踏勘,收集了相关资料,并向现场人员了解调查了有关情况。

2018年11月1日,重庆渝臻劳务公司对蓝光美渝森林三期11#楼北侧4F-9F进行外架拆除,当日9:17,公司负责人刘长中发现11#楼北侧LED照明灯怕拆外架灯受损,便在劳务微信工作群安排电工进行拆除,收到工作安排信号后进行回复。两名电工程克伦和黄小钢都没有回复。当日13:30,电工程克伦于手持手机,未系安全带冒险翻跃1.2米高临边防护到11#楼南侧(应拆除北侧剪力墙上LED照明灯)一层顶板P-R/36-37轴位置拆LED照明灯,坠落到8.8米高2#车库顶板钢筋上,庚即反弹到X型墙主梁内,头出血,安全帽脱落离身体1米多远,右手在下,左手拿手机放在右手上,前额放在左手上,面朝下,受伤致死亡。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定。

五、事故发生的原因和性质

(一)事故发生的直接原因

电工程克伦没有根据重庆渝臻劳务公司负责人刘长中的工作内容安排进行对11#楼北侧剪力墙LED照明灯进行拆除,而是违规、冒险左手持手机,未系安全带冒险翻跃临边防护对11#楼南侧一层顶板P-R/36-37轴剪力墙外拆LED照明灯时,直接造成事故发生。

   (二)事故发生的管理原因

1.重庆渝臻劳务公司安全生产主体责任落实不到位,具体表现在:

    重庆渝臻劳务公司没有将本单位的安全生产责任制明确到电工程克伦的工作范围和考核标准等内容。

    重庆渝臻劳务公司没有针对性对程克伦进行安全生产教育学习,安全教育培训不到位(特种作业人员、管理人员和一般从业人员教育培训考核一样内容)。

重庆渝臻劳务公司没有建立本单位生产安全事故隐患排查治理制度。

重庆渝臻劳务公司监督从业人员程克伦按照使用规则使用防护用品安全带、安全帽不到位。

重庆渝臻劳务公司执行本单位的高空作业安全操作规程不到位。

重庆渝臻劳务公司主要负责人没有建立本单位的安全生产责任制,没有实施本单位的生产安全事故应急救援预案的演练工作。

     重庆渝臻劳务公司主要负责人在事故发生后未及时向巴南区负有安全生产监督管理职责的部门报告本起事故。

2. 中建四局重庆分公司安全生产主体责任落实不到位,具体表现在:

中建四局重庆分公司对电工程克伦安全生产教育培训不到位(特种作业人员、管理人员、一般从业人员教育培训内容和考核是一样的内容)

没有落实程克伦的安全生产责任制工作范围和考核标准等内容。

没有建立并实施从业人员程克伦的事故隐患排除责任制。

执行本单位制定的电工操作规程不到位;监督从业人员程克伦使用安全带、安全帽不到位。

(三)事故性质

通过本次事故直接原因和管理原因,综合分析,调查组认定本次事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故责任者的处理建议

(一)程克伦,男,重庆渝臻劳务公司电工,没有执行公司负责人刘长中的工作内容安排,而是手持手机,不栓系安全带擅自翻跃临边防护拆除LED照明灯不慎坠落,造成事故发生,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定,对本次事故负主要责任,其行为涉嫌重大责任事故罪,现人已死亡,建议免于处罚。

(二)重庆渝臻劳务公司,作为生产经营单位,没有明确电工程克伦安全生产责任制的工作范围和考核标准等内容,没有针对性进行安全生产教育学习培训(特种作业人员、管理人员和一般员工培训及考核是一样内容),没有建立本单位的生产安全事故隐患排查治理制度,执行本单位的高空作业安全操作规程不到位,监督从业人员程克伦按照使用规则使用防护用品安全带、安全帽不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第一款、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条和第四十二条的规定,对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议重庆市巴南区安全生产监督管理局给予其人民币30万元罚款的行政处罚。

 (三)刘长中,重庆渝臻劳务公司主要负责人,没有建立本单位的安全生产责任制,没有实施本单位的生产安全事故应急救援预案的演练工作,在事故发生后未及时向巴南区负有安全生产监督管理职责的部门报告事故情况(事发为11月1日,报告为11月2日),属迟报。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项、第六项、第七项和第八十条第二款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定,对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第二项的规定建议重庆市巴南区安全生产监督管理局给予其上一年年收入80%计人民币7.488万元罚款的行政处罚。  

  (四)中建四局重庆分公司,作为生产经营单位,对电工程克伦的安全生产教育培训不到位(特种作业人员、一般从业人员、管理人员教育培训内容和考核是一样内容),没有落实从业人员程克伦安全生产责任制的工作范围和考核标准等内容,执行本单位制定的电工操作规程不到位,监督从业人员使用安全带、安全帽不到位,没有建立并实施从业的事故隐患排查责任制。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第一款、第二十五条第一款、第四十一条、第四十二条和《重庆市安全生产条例》第二十三条第一款的规定,对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议重庆市巴南区安全生产监督管理局给予其人民币30万元罚款的行政处罚。

(五)刘文中,中建四局重庆分公司蓝光美渝森林项目部的项目经理,没有履行项目经理安全生产第一责任人的责任,建议由重庆市巴南区城乡建设委员会和中建四局重庆分公司按规定处理。

(六)王自飞,中建四局重庆分公司蓝光美渝森林项目部的副经理,2018年11月1日,项目部发生一起高处坠落死亡事故后,没有在规定时限内及时上报生产安全事故(重庆分公司负责人李映波要求事发后第一时间内向巴南区安监局报告情况)而是在2018年11月2日12:25才向巴南区安监局报告事故情况,建议由重庆市巴南区城乡建设委员会和中建四局重庆分公司按规定处理。

(七)李映波,中建四局重庆分公司负责人,经调查,暂未发现其有明显的违规行为,但对此起事故负领导责任,建议由重庆市巴南区城乡建设委员会对其约谈,并责成在全区建设施工领域安全生产大会上作反思性发言。

七、建议不予处罚的单位及人员

   (一)区城乡建委及监管人员。经调查,制定了工作计划,同对项目制定了重庆市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作计划,2017年4月26日针对蓝光美渝森林三期项目制定了监督计划并对参建各方进行了安全技术交底。2017年5月至2018年10月共开展了18次专项督查工作,核发安全隐患整改通知书五份,其中局部停工通知书两份。本次事故中暂未发现其存在失职渎职行为,按照《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(中发〔2016〕32号)、中共重庆市委重庆市人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(渝委发〔2017〕15号)关于“尽职照单免责”的规定,建议免于处理。

(二) 李家沱街道办事处及监管人员。经调查,街道党工委、办事处高度重视,制定了《李家沱街道2018年安全生产监督检查执法计划》(李家沱办发[2018]23号),并按计划进行了监督检查,街道主要领导带队检查建设施工安全达6人次,分管建设工作领导每月检查建设工地2个以上,街道全年计划检查48个项目/次,到事发时已完成检查70个项目/次,共检查排查隐患81个,现已全部督促整改完毕,同时聘请专家8人次进行了安全检查。本次事故中暂未发现其存在失职渎职行为,按照《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(中发〔2016〕32号)、中共重庆市委重庆市人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(渝委发〔2017〕15号)关于“尽职照单免责”的规定,建议免于处理。

     八、事故防范措施建议

    为了从此次事故中深刻吸取教训,避免和预防类似事故再次发生,针对本次重庆渝臻劳务公司和中建四局重庆分公司的事故特点,建议如下:

(一)根据单位施工作业特点,要针对性开展安全生产教育学习、培训和考核工作,切实让从业人员自觉遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品,杜绝特种作业人员、管理员和一般从业人员混合一起搞教育培训以及考核;杜绝不栓系安全带和不按工作内容进行违规、冒险作业。

(二)要必须全员明确每个从业人员的安全生产责任制、责任范围和考核标准等内容,并严格执行。

(三)必须建立健全本单位的生产安全事故隐患排查治理制度,认真开展隐患排查及日、周、月排查制度,发现隐患立即整改消除。

(四)要严格执行本单位制定的各项操作规程规定,杜绝违章行为。

(五)杜绝生产安全事故发生后不及时上报行为。

                   

                   重庆渝臻建筑劳务有限公司11.1

                      一般高处坠落死亡事故调查组

                            2018年12月4日

 
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