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湖南天人安装劳务有限公司“12·13”一般高处坠落死亡事故
重庆市巴南区人民政府门户网站 www.cqbn.gov.cn 2019年1月28日 16时21分  来源:区安监局

     2018年12月13日16:15许,湖南天人安装劳务有限公司(以下简称湖南天人安装公司)在巴南区龙洲湾大桥主线左幅挂板施工作业过程中,发生一起高处坠落致一人死亡事故,直接经济损失120万元。

   接到事故报告后,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《重庆市安全生产条例》等规定,区安监局牵头成立了由区城乡建委、区公安分局、区总工会、龙洲湾街道办事处等部门和单位派员组成的湖南天人安装劳务有限公司“12·13”一般高处坠落死亡事故调查组(以下简称调查组),并邀请区监察委员会和区检察院派员参加。调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,及时、准确地查清了事故经过、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故原因、事故性质和责任,总结了事故教训,提出了整改措施和处理意见。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位概况

(一)工程概况

重庆市巴南区龙洲湾隧道工程第一项目部龙洲湾大桥主线左幅、主线右幅、B匝道桥、C匝道桥及桥梁附属工程的安全文明施工、环境保护及施工期间的成品保护、卸陷责任期内的卸陷修复等。

    (二)建设施工相关单位

建设单位:重庆茂和基础设施建设有限公司

监理单位:重庆赛迪工程咨询有限公司

勘测及设计单位:重庆市市政设计研究院

施工单位:中建隧道建设有限公司

劳务分包及施工单位:湖南天人安装劳务有限公司

(三)事故发生单位概况

湖南天人安装公司,为有限责任公司(自然人投资或控股),成立于2014年,法定代表人伍乐华。营业执照统一社会信用代码:9143030409948201060,经营范围:劳务分包;建设装饰工程、桥梁工程建筑。公司地址:湘潭市岳塘区宝塔街道红旗商贸城K区9栋0101003、0201003、0301003号。2017年10月8日,该公司授权陈令为公司的代理人,以本公司的名义参加龙洲湾隧道工程劳务分包项目的现场负责人事宜。

二、事故发生经过和事故应急处置情况

(一)事故发生经过

2018年12月13日,湖南天人安装公司挂板工人冉茂怀、谢见洪、张永位三人正常上班对巴南区龙洲湾隧道工程第一项目部龙洲湾大桥主线左幅第三联人行通道装饰进行安装混凝土预制挂板作业。张永位负责挂板提升工作,谢见洪协助张永位提升挂板,冉茂怀安装及焊接挂板工作,作业至16:15,冉茂怀未系安全带,站在人行通道临边ZK+390处拿着卷尺对需安装挂板测量高度时,身体上半身偏离预埋钢筋上方及桥面,重心失去平衡,不慎从6米高的桥上坠落到水泥地面上。

(二)事故应急处置情况

事故发生后,谢见洪、张永位立即跑到桥面下查看冉茂怀情况,与此同时,湖南天人安装公司现场负责人王明初刚巡查到事发左幅线,正好看到冉茂怀坠落,便立即拨打“120”,同时与赶到现场的工人一起参加救援。“120”到场将冉茂怀送到巴南区人民医院救治,由于伤情较重,冉茂怀于18:52抢救无效死亡。

(三)伤亡人员基本情况

死者冉茂怀,男,59岁。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成1人死亡,直接经济损失120万元。

  四、事故技术分析

2018年12月14日,事故调查组相关单位人员对事故现场进行了踏勘,收集了相关资料,并向现场人员了解调查了有关情况。

2018年12月13日,湖南天人安装公司对龙洲湾大桥左幅第三联桥面ZK+390处桥梁人行通道外侧用混凝土预制挂板进行安装施工作业,挂板长约1米、宽约0.1米、高0.87米,重约150公斤,人行通道与桥梁预埋钢筋间距约1米宽,预埋钢筋高0.63米、宽0.15米。事故发生时,工人冉茂怀没有系挂固定安全带,违规在临边用卷尺测量需安装挂板尺寸高度时,身体上部倾出桥梁和预埋钢筋外,身体重心偏移,失去稳定,不慎坠落到6米高的水泥地面上受伤致死亡,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条规定。

五、事故发生的原因和性质

(一)事故发生的直接原因

人的不安全行为。湖南天人安装公司挂板安装工人冉茂怀忽视安全,在临边作业中擅自不栓系安全带,违规冒险到桥梁临边测量作业,直接造成事故发生。

   (二)事故发生的管理原因

湖南天人安装公司安全生产主体责任落实不到位,具体存在以下管理方面问题:

1.湖南天人安装公司主要负责人没有建立本单位的安全生产责任制,更没有明确到冉茂怀的工作岗位。

    2.湖南天人安装公司没有开展对冉茂怀等工人进行安全生产教育和培训以及考核、安全技术交底。

3.湖南天人安装公司没有建立单位的生产安全事故隐患排查治理制度

4.湖南天人安装公司没有执行本单位的安全生产规章制度。

5.湖南天人安装公司监督本单位从业人员冉茂怀按照使用规则佩戴、使用安全带不力。

6.湖南天人安装公司主要负责人没有组织制定挂板安装操作规程,同时也没有组织本单位生产安全事故应急救援预案的演练工作。

    (三)事故性质

通过本次事故直接原因和管理原因,综合分析,调查组认定本次事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故责任者的处理建议

(一)冉茂怀,男,湖南天人安装公司挂板安装工人,擅自不栓系固定安全带到临边冒险作业,直接造成事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定,对本次事故负有责任,其行为涉嫌重大责任事故罪,现人已死亡,建议免于处罚。

(二)湖南天人安装公司,作为生产经营单位,没有明确冉茂怀工作岗位上的安全生产责任制,没有对从业人员进行安全生产教育学习和培训以及考核和安全技术交底,没有建立本单位的生产安全事故隐患排查治理制度,没有严格执行本单位的安全生产规章制度,监督从业人员按照使用规则佩戴、使用安全带不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第一款、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条和第四十二条的规定,对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议重庆市巴南区安全生产监督管理局给予其人民币35万元罚款的行政处罚,并予以公开曝光。

 (三)陈令,湖南天人安装公司主要负责人,没有建立本单位的安全生产责任制,没有组织制定挂板作业操作规程,没有组织实施本单位的生产安全事故应急救援预案的演练工作。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项、第二项和第六项的规定,对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定建议重庆市巴南区安全生产监督管理局给予其上一年年收入30%计人民币2.25万元罚款的行政处罚,重庆市巴南区城乡建设委员会对其约谈,并在全区建设施工安全大会上作反思性发言。  

 七、建议不予处罚的单位及人员

(一)中建隧道建设有限公司及相关安全管理人员。经调查,暂未发现其明显的违规行为,按照《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(中发〔2016〕32号)、中共重庆市委重庆市人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(渝委发〔2017〕15号)关于“尽职照单免责”的规定,建议免于处理。

   (二)区城乡建委及其相关安全监管人员。经调查:一是工作安排部署情况。全年先后召开6次安全专题会、1次风险研判分析会、1次对第四季度建设施工安全相关工作安排部署在建项目大会、2次片区安全大会、1次全区标准培训会。并制定了年度执法计划,且按计划执行落实。二是专项违法行为整治及监督检查的执行情况。专项开展2次塔吊升降机检查,排查工地141个,逐台检查起重机械1625台(塔吊1200台次,施工电梯425台次),发现安全隐患653条,起中重大隐患25条,对存在较大安全隐患的工程签发整改通知单50份,责令停用整改存在严重安全隐患的塔吊56台、施工电梯10台。对未按时整改或整改不到位的5个项目责任人进行了约谈,对7个项目进行了立案调查处理。开展了大排查大整治大执法以及执法落实情况。检查214个在建项目,1500万平方米(人均监管166万平方米,市建委规定是1均监管30万平方米),出动13个检查组,聘请13名建筑专家进行检查,总计检查人数达544人次,共排查出安全隐患933条,立即整改隐患450条,限期整改378条,停工整改105条,下达整改通知书136份,限期整改通知书74份,局部停工整改通知书52份,全面停工整改通知书14份,立案调查处理16个项目,843条隐患已整改完毕,整改率达90.3%。1-11月,共出动检查5000人次,巡查、检查达440人次建筑工地,巡查记录1500份,下达整改通知书210份,全面停工和局部停工文书50份,立案查处300余件,合计处罚1000多万元,暂扣项目经理B证14个和安全员C证25个,项目经理扣分34起,145分,一次性记12分的项目经理1人,简易处罚61起6.1万元。三是约谈制度落实情况,全年约谈建设、监理、施工参建三方15个项目,45家企业。四是安全生产曝光情况。全年累计曝光企业61家,按照《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(中发〔2016〕32号)、中共重庆市委重庆市人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(渝委发〔2017〕15号)关于“尽职照单免责”的规定,建议免于处理。

     八、事故防范措施建议

    为了从此次事故中深刻吸取教训,避免和预防类似事故再次发生,针对本次湖南天人安装公司的事故特点,建议如下:

(一)要制定本单位生产安全责任制,并将责任制全员落实到位,严格执行落实。

(二)上岗前,要全员进行安全生产教育和培训学习,考核合格后上岗,禁止不合格就让上岗作业,并如实进行安全技术交底,并按交底内容督促作业。

(三)要建立健全本单位的生产安全事故隐患排查治理制度,并严格执行,发现隐患立即消除。

(四)严格执行本单位制度的各项安全生产管理规章制度。

(五)严格监督从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品,禁止违规作业。

                   

                          湖南天人安装劳务有限公司

                  “12·13”一般高处坠落死亡事故调查组

                            2019年1月2日

 
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