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重庆开中建筑劳务有限公司“1·11”一般其他死亡事故
重庆市巴南区人民政府门户网站 www.cqbn.gov.cn 2019年2月18日 15时34分  来源:区安监局

2019年1月11日15:20许,重庆开中建筑劳务有限公司(以下简称重庆开中劳务公司)一打磨工人在巴南区华南城巴南华府项目(二期B1-1/01)B1-3号楼负一层打磨作业过程中,发生一起其他致死亡的生产安全事故,直接经济损失95.5万元。

接到事故报告后,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《重庆市安全生产条例》等规定,区应急局牵头成立了由区住房城乡建委、区公路物流基地管委会、区公安分局、区总工会等部门和单位派员组成的重庆开中建筑劳务有限公司“1·11”一般其他死亡事故调查组(以下简称调查组),并邀请区监察委和区检察院派员参加。调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,及时、准确地查清了事故经过、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故原因、事故性质和责任,总结了事故教训,提出了整改措施,并对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位概况

(一)工程概况

巴南华府项目(二期B1-1/01)位于重庆市巴南区南彭公路物流基地环道东路6号,项目西侧为观音山西路,南侧为佛南路,北侧和东侧为观音山山体。110245.47㎡,包含8栋住宅单体和一栋2层地下车库,住宅最大建筑高度54m。

(二)建筑施工相关单位

建设单位:重庆振中房地产开发有限公司

监理单位:大连泛华工程建设监理有限公司

总包及实施单位:中建八局第四建设有限公司重庆分公司(以下简称:中建八局四公司重庆分公司)

分包单位:重庆开中建筑劳务有限公司

(三)事故发生单位概况

重庆开中劳务公司,为有限责任公司,成立于2007年,法定代表人唐卷胜兼总经理职务,公司营业执照统一社会信用代码:91500103798039165W,经营范围:从事建筑相关业务。公司地址:重庆市渝中区上清寺路9号第8层C#。

二、事故发生经过和事故应急处置情况

(一)事故发生经过

    2019年1月11日8:30分,重庆开中建筑劳务有限公司木工班组带班长徐光兵默许工人韩乐礼到巴南华府B1项目3号楼负二层电梯和车库之间的通道处进行对露头的对拉丝杆踢打作业。大约15:20分左右,韩乐礼在巴南华府B1项目3号楼负一层电梯和车库之间的通道处打磨作业时,从人字梯离地1.22m处摔倒在地。

(二)事故应急处置情况

事故发生后,正好走到3号楼1层准备收方的中建八局四公司重庆分公司安装工程师侯代忠和消防安装负责人周洪听到有人呼叫,便闻声迅速赶到负一层,发现韩乐礼躺在地上呼救,右腿受伤,地面没有血迹,人字梯斜靠对面墙体,安全帽脱落离人0.3米。侯代忠立即报告本公司安全部和重庆开中劳务公司项目经理刘皇培,并组织相关人员施救。周洪拨打“120”,“120”到场后将伤者送到界石镇中心医院救治,20:50抢救无效在界石镇中心医院死亡。

在调查中,事故单位和死者家属反映界石镇中心医院对伤者救治不及时和不同意伤者转院,从而贻误了伤者救治。

(三)伤亡人员基本情况

死者韩乐礼,男,55岁

、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成1人死亡,直接经济损失95.5万元。

四、事故技术分析

    2019年1月14日,调查组对事故进行了现场踏勘,并进行了拍照和量测,向现场有关人员了解有关情况。

   (一)施工现场踏勘

巴南华府项目(二期B1-1/01)3#楼主体结构及抹灰已施工完成,正在准备做装修。负一层电梯和车库之间的通道处F/19轴为钢筋混凝土剪力墙,墙体离地面2.13m及以上有3排露头1cm的止水对拉丝杆未踢打,1.23m以下露头的对拉丝杆已踢打完成。现场登高作业采用的是自制便携式金属折梯,梯脚与水平面倾斜约72°(未大于75°),地面为平整的钢筋砼楼板,梯高约2.85m,步距约0.43m。事发时,韩乐礼独自一人使用便携式金属折梯登高作业,现场无其他目击者。韩乐礼的工作内容为踢打露头的对拉丝杆,根据现场对拉丝杆的踢打情况判断,韩乐礼系站在金属折梯高约1.22m位置(第三踏步)上作业时不慎跌落,但也不排除其在上下梯子时跌落。事发时,人字梯也倒了,但没有压倒在韩乐礼身上,安全帽脱落离身体0.3米远。

    (二)事故发生原因技术分析

    韩乐礼在作业中,未按《便携式金属梯安全要求》使用金属折梯。 

五、事故发生的原因和事故性质

(一)事故发生的直接原因

1.韩乐礼在公司为其提供了合格脚手架作业平台的情况下,为图方便,擅自使用未经检测合格的人字梯,未按便捷式金属梯必须2人作业的安全要求,独自一人冒险使用人字梯,直接导致事故的发生。

2.韩乐礼忽视安全,没有正确佩戴和使用劳动防护用品安全帽。

(二)事故发生的管理原因

重庆开中劳务公司安全生产主体责任落实不到位,具体表现在:

1.重庆开中劳务公司打磨作业现场安全监管缺位,没有将本单位的安全生产责任制明确到打磨工人韩乐礼的工作岗位、责任范围和考核标准等内容

2.没有对打磨工人韩乐礼进行安全生产教育学习和培训以及考核。

3.监督从业人员按照使用规则使用劳动用品安全帽不力

4.重庆开中劳务公司主要负责人没有组织制定本单位的打磨操作规程

(三)事故性质

通过本次事故直接原因和管理原因,结合现场勘验,综合分析,调查组认定本次事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故责任者的处理建议

(一)韩乐礼,重庆开中劳务公司打磨工,忽视安全,为图方便,违规、冒险使用未经检测合格人字梯违规作业,直接造成事故发生,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定,对本次事故负有责任,此行为涉嫌重大责任事故罪。现人已死亡,建议免于处理。

(二)重庆开中劳务公司,作为生产经营单位,施工现场安全管理缺位,没有将本单位的安全生产责任制明确到打磨工韩乐礼的工作岗位、责任范围和考核标准等内容,没有开展对韩乐礼打磨工作进行安全生产教育培训以及考核工作,监督从业人员正确佩戴、使用安全防护用品安全帽不力,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第一款、第二十五条第一款、第四十二条的规定,对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议重庆市巴南区应急管理局给予其人民币30万元罚款的行政处罚。根据《重庆市巴南区人民政府安全生产委员会关于加强当前安全生产工作的紧急通知》(巴南安委〔2019〕4号)的规定,建议由重庆市巴南区应急管理局纳入安全生产“黄名单”管理,并在媒体上公开曝光,录入信用体系。

(三)唐卷胜,重庆开中劳务公司法定代表人兼总经理,没有组织制定本单位的打磨操作规程,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项的规定,对本次事故负有责任,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定,建议重庆市巴南区应急管理局给予其上一年年收入30%计2.25万元罚款的行政处罚。根据《重庆市巴南区人民政府安全生产委员会关于加强当前安全生产工作的紧急通知》(巴南安委〔2019〕4号)的规定,建议由巴南区住房城乡建设委员会主要负责人对其约谈。

(四)于晓亮,中建八局四公司重庆分公司项目经理,项目安全生产第一责任人,没有履行周排查制度,建议由中建八局四公司重庆分公司和巴南区住房城乡建设委员会按规定给予处理。

(五)卢成,中建八局四公司重庆分公司总经理,根据《重庆市巴南区人民政府安全生产委员会关于加强当前安全生产工作的紧急通知》(巴南安委〔2019〕4号)的规定,建议由区政府“一岗双责”领导或巴南区住房城乡建设委员会主要负责人对其约谈,并责成其在全区建设领域安全生产大会上作反思性发言

七、建议不予处罚的单位及人员

(一)中建八局四公司重庆分公司。经调查,暂未发现其明显的违规行为,按照《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(中发〔2016〕32号)、中共重庆市委重庆市人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(渝委发〔2017〕15号)的精神,建议免于处理。

(二)区住房城乡建委及监管人员,经调查,年初开展了全区建设安全工作大会并继续了工作安排部署,督促工程参与各方履行好企业主体安全生产责任,抓好施工过程安全管理,根据相关法律法规及标准规范的规定,对项目制定了重庆市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作计划。按照月检查计划,2019年1月领导带队对该工程进行了1次安全检查,执法人员进行了2次安全检查,并对发现的问题要求立即整改,企业也按要求整改到位。按照《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(中发〔2016〕32号)、中共重庆市委重庆市人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(渝委发〔2017〕15号)关于“尽职照单免责”的规定,建议免于处理。

(三)区公路物流基地管理委员会及监管人员。经调查,其制定了《安全生产“党政同责、一岗双责”的实施意见》。其中主要负责人部署安全生产工作3次,督促企业落实主体责任,并带队开展安全检查18次,分管安全负责人部署安全生产工作13次,带队开展检查24次,督促整改隐患63次,其余一岗双责领导每月带队开展安全检查2次以上。根据区政府审定的其《2019年安全生产监督检查计划》,巴南华府项目(二期B1-1/01)未在1月检查计划中,按照《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(中发〔2016〕32号)、中共重庆市委重庆市人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(渝委发〔2017〕15号)关于“尽职照单免责”的规定,建议免于处理。

八、其他建议

鉴于事故单位和死者家属对界石镇中心医院在救治伤者过程中有反映,建议区卫健委对伤者在界石镇中心医院救治情况进行调查。

九、事故防范措施意见

为了从此次事故中深刻吸取教训,避免和预防类似事故再次发生,针对本次重庆开中劳务公司的事故特点,建议如下:

(一)作业人员使用的作业工器具,必须是符合安全规范要求的工器具,禁止使用不合格或未经验收合格的工器具。

(二)施工作业中加强协调和安全监管,杜绝管理缺位问题。

(三)监督从业人员严格按规定要求作业,杜绝违规作业。

(四)要全员对从业人员进行本职工作岗位安全生产教育学习和培训,未经安全生产教育学习培训合格人员,不得上岗作业。

(五)要根据本单位施工作业特点,制定各工种的安全操作规程,并严格督促执行落实。

(六)要将本单位的安全生产责任制明确到所有工作岗位、责任范围和考核标准等内容,并严格监督执行。

    

重庆开中建筑劳务有限公司“1·11”一般

其他死亡事故调查组

2019年1月29日

 
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