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重庆通安建筑劳务有限公司“3·13”一般物体打击死亡事故调查报告
重庆市巴南区人民政府门户网站 www.cqbn.gov.cn 2019年4月30日 9时25分  来源:区应急局

 2019年3月13日9:55许,重庆通安建筑劳务有限公司(以下简称重庆通安劳务公司)在巴南区南泉街道鹿角组团M3路道路工程电力井作业过程中,发生一起物体打击致一人死亡、一人受伤的生产安全事故。

    2019年3月14日,接到事故报告后,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《重庆市安全生产条例》等规定,区应急局牵头成立了由区住房与城乡建委、区公安分局、区总工会、南泉街道办事处等部门和单位派员组成的重庆通安建筑劳务有限公司“3·13”一般物体打击死亡事故调查组(以下简称调查组),并邀请区监察委员会和区检察院派员参加。调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,及时、准确地查清了事故经过、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故原因、事故性质和责任,总结了事故教训,提出了整改措施和处理意见。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位概况

(一)工程概况

工程名称:鹿角组团M3路道路工程,为重庆市巴南区鹿角组团西北片区内规划的一条南北纵向道路,起于N1路,由南向北经D线、M1路,止于巴南区与南岸区区界,全长1.7km。M3路起点至D线之间1.05km为城市支路,设计速度40km/h,双向两车道,标准路幅宽22m。D线向北至道路终点之间0.65km为城市次干路,设计速度40km/h,双向四车道,标准路幅宽度26m。

    (二)建设施工相关单位

建设单位:重庆市鹿角组团开发投资有限公司

监理单位:重庆亚太工程建设监理有限公司

总包单位:重庆覃家岗建设(集团)有限公司

施工单位:重庆通安建筑劳务有限公司

(三)事故发生单位概况

重庆通安劳务公司,为有限责任公司,成立于2007年法定代表人兼实际负责人贺才森,营业执照统一社会信用代码:91500105798015809B。经营范围:木工作业分包,砌筑作业分包,钢筋作业分包,混凝土作业分包,脚手架作业分包,模板作业分包,焊接作业分包(以上经营范围取得相关行政许可后方可执业,未取得前不得经营);销售:建筑材料(不含危险化学品)。公司地址:重庆市江北区五红路创新绿色家园3号7-1。

二、事故发生经过和事故应急处置情况

(一)事故发生经过

2019年3月13日8:00左右,重庆通安劳务公司现场施工管理人员杜海青现场安排泥水工邬吉成、胡前国、唐红梅、余朝海负责对鹿角组团M3路口桩号K0+460段N-18号电力井内进行收边收口工作和电力井沟盖板的安装。作业至9:55,对桩号KO+460段N-18号电力井收边收口作业完毕后,胡前国为图省事方便,便在唐红梅、余朝海未在场的情况下,安排邬吉成与其本人采用钢管(长约2.45m应当采用木棒)+麻绳穿套在电力井沟盖板环扣上(重约180kg)对收边时移开的电力盖板进行还原安装封闭,由于胡前国操作不当(两人将0.5米宽盖板一端的三分之一放在侧边盖板上后,又对盖板另一端进行抬移安装,当胡前国、邬吉成两人将盖板抬移步距一步位置左右时),致使单块电力井沟盖板一端滑落至井中(悬吊,深度1.9m),沟盖板的下坠力带动麻绳及其位于胡前国和邬吉成肩上的钢管,造成钢管反冲,将胡前国和邬吉成头部击伤。

(二)事故应急处置情况

事故发生后,正在附近清扫人行道路面的刘孝宣(距离约10m)听到的响声后,回头看到并发现邬吉成和胡前国躺在地上,立即上前查看,发现胡前国面部朝下躺在地上侧边电力盖板上没反应,邬吉成捂住头部有反应。在附近作业的工人听到响声后也陆续赶过来施救。刚离开作业现场不久的重庆覃家岗建设(集团)有限公司安全员邹有兵接到通知后,立即拨打了120,并向公司进行了汇报。“120”到场后分别邬吉成送到南泉街道中心医院,胡前国送到重庆市急救中心医治。邬吉成经治疗于3月16日出院,胡前国因伤情较重,后经抢救无效死亡。后工程项目部向政府相关部门报告了该事故情况。

(三)伤亡人员基本情况

死者胡前国,男,59岁。

伤者邬吉成,男,54岁。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成1人死亡,1人受伤,直接经济损失约120万元。

  四、事故技术分析

2019年3月14日,事故调查组相关单位人员对现场进行了踏勘,收集了相关资料,并向现场人员了解调查了有关情况。

鹿角组团M3路的道路工程KO+460段N-18号电力井长8米,宽1.5米,深约1.9米;沟盖板长1.5米,宽0.5米,厚度0.12米,重约180kg,共计6块。事故电力沟盖板两端盖板上附着有环扣,其用途为方便检修打开。钢管尺寸48*3毫米,长2.45米(应该使用木杆子)。绳索工具为麻绳。事发时电力井沟盖板安装方式为胡前国与邬吉成采取麻绳栓系固定在钢管和一端铁扣上(违规),俩人用肩膀抬,用移挪方式对沟盖板进行安装。

2019年3月13日9:50左右,胡前国和邬吉成将靠近道路方向的沟盖板一端移挪到其安装临空位置,邬吉成要求移动使其沟盖板临空部分约为1/3,但胡前国为图方便将其临空部分约为2/3。9:55,俩人正在对沟盖板另外一端移动一步距位置时,带动了沟盖板另外一端的移动,导致沟盖板支撑重心偏移,最终导致沟盖板靠近道路方向的一端失去重心,坠入电力井中(悬空)。下坠力加之沟盖板自重,突然拉扯麻绳带动正位于胡前国和邬吉成肩膀上的钢管,将胡前国和邬吉成头部击伤。

胡前国其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条和重庆覃家岗建设(集团)有限公司电力井盖板安装操作规程的规定。

五、事故发生的原因和性质

(一)事故发生的直接原因

泥水工胡前国为图省事方便,未按照重庆通安劳务公司现场管理人员杜海青的工作内容安排对电力井沟盖板进行安装,在唐红梅、余朝海未在场的情况下,违规安排邬吉成与其一起采用钢管(长约2.45m)+麻绳对电力井沟盖板(重约180kg)进行安装封闭时,直接造成事故发生。

   (二)事故发生的管理原因

重庆通安劳务公司安全生产主体责任落实不到位,具体表现在:

1.重庆通安劳务公司施工现场安全管理缺位,执行落实重庆覃家岗建设(集团)有限公司制定的电力井盖板操作规程不到位。

    2.重庆通安劳务公司没有将本单位的安全生产责任制明确到泥水工胡前国、邬吉成等工人的工作范围、考核标准等内容。

    3.重庆通安劳务公司没有对胡前国、邬吉成等工人进行安全生产教育和培训,并考试合格才上岗作业。

4.重庆通安劳务公司没有建立本单位生产安全事故隐患排查治理制度。

5.重庆通安劳务公司主要负责人没有健全本单位的安全生产责任制,没有组织制定电力井收边收口操作规程和电力井沟盖板安装的操作规程。

(三)事故性质

通过本次事故直接原因和管理原因,综合分析,调查组认定本次事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故责任者的处理建议

(一)胡前国,男,重庆通安劳务公司泥水工,泥水工胡前国为图省事方便,未按照重庆通安劳务公司现场管理人员杜海青的工作内容安排对电力井沟盖板进行安装,在唐红梅、余朝海未在场的情况下,违规安排邬吉成与其一起采用钢管(长约2.45m)+麻绳对电力井沟盖板(重约180kg)进行安装封闭时,直接造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条电力井盖板安装操作规程的规定,对本次事故负主要责任,其行为涉嫌重大责任事故罪,现人已死亡,建议免于处罚。

(二)重庆通安劳务公司,作为生产经营单位,施工作业现场安全管理缺位,没有执行重庆覃家岗建设(集团)有限公司制定的电力井盖板操作规程,没有将本单位的安全生产责任制明确到泥水工胡前国、邬吉成等工人的工作范围、考核标准等内容;没有对胡前国、邬吉成等工人进行安全生产教育和培训,并考试合格才上岗作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第一款、第二十五条第一款和第三十八条第一款和第四十一条的规定,对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议重庆市巴南区应急管理局给予其人民币35万元罚款的行政处罚。

 (三)贺才森,重庆通安劳务公司主要负责人没有健全本单位的安全生产责任制,没有组织制定电力井收边收口操作规程和电力井沟盖板安装的操作规程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项和第二项的规定,对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定建议重庆市巴南区应急管理局给予其上一年年收入30%计人民币2.1万元罚款的行政处罚。根据《重庆市巴南区人民政府安全生产委员会关于加强当前安全生产工作的紧急通知》(巴南安委〔2019〕4号)的规定,建议由巴南区住房城乡建委主要负责人对贺才森进行约谈,并责成其在全区建设安全生产大会上作反思性发言,纳入安全生产“黄名单”管理,在媒体上公开曝光,录入信用体系。

 (四)邬吉成,重庆通安劳务公司泥水工,没有严格遵守其公司的安全生产规章制度,与胡前国一同违规作业,共同造成事故发生,建议由重庆通安劳务公司按规定处理并报区应急局备案

七、建议不予处罚的单位及人员

(一)重庆覃家岗建设(集团)有限公司及相关安全管理人员。经调查,暂未发现其存在明显的违规行为,按照《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(中发〔2016〕32号)、中共重庆市委重庆市人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(渝委发〔2017〕15号)关于“尽职照单免责”的规定,建议免于处理。

(二)区住房与城乡建委及监管人员。经调查,本次事故中暂未发现其存在失职渎职行为,按照《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(中发〔2016〕32号)、中共重庆市委重庆市人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(渝委发〔2017〕15号)关于“尽职照单免责”的规定,建议免于处理。 

(三)南泉街道办事处及监管人员。经调查,本次事故中暂未发现其存在失职渎职行为,按照《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(中发〔2016〕32号)、中共重庆市委重庆市人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(渝委发〔2017〕15号)关于“尽职照单免责”的规定,建议免于处理。 

     八、事故防范措施建议

    为了从此次事故中深刻吸取教训,避免和预防类似事故再次发生,针对本次重庆通安劳务公司的事故特点,建议如下:

(一)根据单位施工作业特点,要针对性开展安全生产教育学习、培训和考核工作,切实让从业人员自觉遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理。禁止考核不合格人员上岗作业。

(二)要必须全员明确每个从业人员的安全生产责任制、责任范围和考核标准等内容,并严格执行。

(三)必须健全本单位的生产安全事故隐患排查治理制度,并认真开展隐患排查及日、周、月排查制度,发现隐患立即整改消除。

(四)要严格执行制定的各项操作规程规定,杜绝违章和冒险作业行为。

                

   

                        重庆通安建筑劳务有限公司

                    “3·13” 一般物体死亡事故调查组

                             2019年3月31日

 
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