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重庆启东建筑工程有限公司“5·10”一般坍塌死亡事故
重庆市巴南区人民政府门户网站 www.cqbn.gov.cn 2019年7月16日 11时3分  来源:区应急局

2019年5月10日22时43分许,重庆启东建筑工程有限公司(以下简称重庆启东建司)在巴南区花溪街道巴滨路重庆市碧金辉公司67#地块(D14-2/03地块)3#楼车库负一层D1-K/D1-18轴雨污水管网沟槽开挖施工作业过程中,发生一起坍塌致1人死亡的生产安全事故,直接经济损失112万元。

接到事故报告后,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《重庆市安全生产条例》等规定,区应急局牵头成立了由区住房城乡建委、区公安分局、区总工会、花溪街道办事处等部门和单位派员组成的重庆启东建筑工程有限公司“5·10”一般坍塌死亡事故调查组(以下简称调查组),并邀请区纪委监委机关和区检察院派员参加,同时聘请了重庆市人民政府安全生产委员会专家库建设领域组3名专家参加调查。调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,及时、准确地查清了事故经过、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故原因、事故性质和责任,总结了事故教训,提出了整改措施,并对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位概况

(一)工程概况

重庆市碧金辉公司67#地块(G14-2/03地块)位于重庆市巴南区外河坪,由19栋别墅、2栋商业及配套车库组成,总建筑面积94107.29m2

(二)建筑施工相关单位

建设单位:重庆市碧金辉房地产开发有限公司

监理单位:重庆正信建设监理有限公司

总包单位:山河建设集团有限公司

专业分包单位:重庆启东建筑工程有限公司

(三)事故发生单位概况

重庆启东建司,为有限责任公司,成立于2013年,法定代表人韩逍。2018年2月5日,授权委托刘仕全为重庆市碧金辉外河坪项目67#宗地G14-2/03地块水电安装劳务分包合同内一切事务工作的负责人,公司营业执照统一社会信用代码:91502460605425149,经营范围:从事建筑相关业务。公司地址:重庆市彭水工业园区7区4号楼A3-295。现公司办公地址:重庆市渝中区协信阿卡迪亚江上公馆D5。

二、事故发生经过和事故应急处置情况

(一)事故发生经过

2019年5月9日下午,由重庆市碧金辉房地产开发有限公司工程师刘海林召集总包单位山河建设集团有限公司车库施工负责人文大顺和专业分包单位重庆启东建司现场管理人员周亮、罗书明、刘海波(死者,系该项目股东,后勤管理人员),召开关于预留总分包材料进出场施工车道的协调会,要求暂停3#楼车道部位雨污水管网开挖施工。

2019年5月10日19:00,重庆启东建司兼职安全员罗书明安排质检员刘豪负责指挥3#楼车库与1#楼车库人行道雨污水管网的回填工作,水管工蒋昌辉做5#楼下配电室的排水管网工作,安排股东贺路长等8个工人做15#楼二衬线槽补修工作。21:00、22:00,兼职安全员罗书明巡查发现后勤管理人刘海波擅自并违规开挖3#楼车库负一层D1-K/D1-18轴并进行制止(见证人刘豪),刘海波当场答应立即整改。22:43,罗书明再次巡查到刘海波3#楼车库负一层D1-K/D1-18轴雨污水管网沟槽开挖处,发现沟槽一侧坍塌,有人被掩埋。

(二)事故应急救援处置情况

事故发生后,罗书明呼叫质检员刘豪、刘海波的名字(罗书明认为是该两人被埋),但都没有回应,便立即喊水管工蒋昌辉、打电话叫股东贺路长来救援,并向公司负责人刘仕全进行报告,刘仕全接报告后立即报“110、119、120”,并到现场组织相关机具人员施救,同时上报区住房城乡建委、区应急局。5月11日凌晨2:30,将被埋人员刘海波救出,经现场“120”医生确诊,人已死亡。

(三)伤亡人员基本情况

死者刘海波,男,33岁

、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成1人死亡,直接经济损失112万元。

四、事故技术分析

2019年5月10日、11日、13日,调查组相关人员及专家组对事故进行了现场踏勘,并进行了拍照和量测,向现场有关人员了解有关情况。

(一)施工现场踏勘

该工程3#楼主体结构已封顶,车库为一层,目前正在施作雨污水管网。施工发生于3#楼负一层D1-K/D1-18轴旁,沟槽开挖长度约5.3m,宽度约2.2m,深度约2.8m(含垫层厚度6-10cm);该基坑未见支护,基坑边坡坡率约1:0.25;坍塌区域长约1.9m,宽约0.2-0.8m,高约1.7m,塌方量约1.61立方米;地质情况从上至下:面层为6-10cm厚砼垫层,厚60cm的回填土,下部为泥岩+砂卵石层;周边有积水,未设置截、排水沟。 

(二)技术分析

1.基坑旁有积水,未设置截、排水沟,泥岩遇水软化,强度降低;《建筑深基坑工程施工安全技术规范》JGJ311-2013中第8.2.2条。

 

2.土方在基坑周边影响范围内堆放,增加坡顶部荷载,且无相应支护措施;《建筑深基坑工程施工安全技术规范》JGJ311-2013中第8.1.2条。

 

3.基坑边坡坡率约1:0.25,未按地勘报告(如下图)中的坡率值放坡。

 

 

4.结论:

    施工单位在基坑坡顶未设置截、排水沟,土方在基坑周边影响范围内进行堆放,且未按要求放坡开挖沟槽是该起土方坍塌事故的直接原因。

五、事故发生的原因和事故性质

(一)事故发生的直接原因

1.后勤管理人及股东刘海波于2019年5月9日下午,参加了建设单位、总包单位、专业分包单位召开的协调会,明知重庆市碧金辉公司67#地块(G14-2/03地块)3#楼车库雨污水管网不准开挖,但在5月10日晚,在总包单位和监理单位不知情的情况下,擅自安排、指挥其聘请的挖机驾驶员易星宇驾驶挖机对雨污水管网沟槽进行违规开挖,其本人违规、冒险下到2.8M深沟槽内检查时,沟槽坍塌直接造成本人死亡。

2.刘海波擅自组织并指挥挖机开挖雨污水管网沟槽时,没有对基坑坡顶设置截、排水沟,违规在沟槽基坑上方周边堆放弃土石,增加了坡顶部荷载,且无相应支护,同时也未按施工要求对沟槽开挖放坡处理,直接造成坍塌事故发生。

3.刘海波擅自组织并指挥开挖3#楼车库负一层D1-K/D1-18轴雨污水管网沟槽时,作业现场照明光线不良,造成事故发生。

(二)事故发生的管理原因

重庆启东建司安全生产主体责任落实不到位,具体表现在:

1.没有将本单位的安全生产责任制明确到后勤管理人员刘海波、挖机操作人员易星宇的工作岗位、责任范围和考核标准等内容

2.没有如实记录刘海波安全生产教育和培训的内容以及考核结果。

3.没有建立本单位的安全生产事故隐患排查治理制度,也没有建立并实施从主要负责人到从业人员的事故隐患排查责任制

4.主要负责人没有健全本单位安全生产责任制、没有组织制定雨污水管网开挖操作规程,没有组织制定本单位的生产安全事故应急救援预案。

(三)事故性质

通过本次事故直接原因和管理原因,结合现场勘验和专家组意见,综合分析,调查组认定本次事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故责任者的处理建议

(一)刘海波,重庆启东建司后勤管理人员及股东,2019年5月9日下午,明知重庆市碧金辉公司67#地块(G14-2/03地块)3#楼车库雨污水管网不准开挖,但在5月10日晚,仍擅自安排、指挥其聘请的挖机驾驶员易星宇驾驶挖机对雨污水管网沟槽进行违规开挖,其本人违规、冒险下到2.8M深沟槽内检查时,沟槽一侧坍塌直接造成事故发生,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条和《建筑深基坑施工安全技术规范》JGJ311-2013中8.1.2/8.2.2条的规定,对本次事故负主要责任,此行为涉嫌重大责任事故罪。现人已死亡,建议免于处理。

(二)重庆启东建司,作为生产经营单位,雨污水管网开挖作业现场照明光线不良,没有设置截、排水沟、弃土石堆放在沟槽上方,没有放坡,没有将本单位的安全生产责任制明确到各工作岗位、责任范围和考核标准等内容,没有如实记录刘海波安全生产教育的内容和考核结果,没有建立本单位安全生产事故隐患排查治理制度,同时也没有建立并实施从主要负责人到从业人员的事故隐患排查责任制,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第一款、第二十五条第四款、第三十八条第一款、《重庆市安全生产条例》第二十三条第一款和《建筑深基坑工程施工安全技术规范》JGJ311-2013中8.1.2条和8.2.2条的规定,对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议区应急局给予其人民币36万元罚款的行政处罚。根据《重庆市巴南区人民政府安全生产委员会关于加强当前安全生产的紧急通知》巴南安委[2019]4号的规定,在媒体上对重庆启东建司予以公开曝光,并录入信用体系。

(三)刘仕全,重庆启东建司主要负责人,没有健全本单位安全生产责任制,没有组织制定雨污水管网开挖操作规程,没有组织制定本单位的生产安全事故应急救援预案,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项、第二项和第六项的规定,对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定,建议巴南区应急管理局给予其上一年年收入30%计2.52万元罚款的行政处罚。根据《重庆市巴南区人民政府安全生产委员会关于加强当前安全生产工作的紧急通知》(巴南安委〔2019〕4号)的规定,建议由区住房城乡建委主要负责人对刘仕全进行约谈,并责成其在全区建筑施工安全生产大会上作反思性发言。

(四)罗书明,重庆启东建司兼职安全员,没有严格遵守其公司的安全生产规章制度,采取有效方式制止后勤管理人刘海波擅自并违规开挖,建议由重庆启东建司按规定处理,处理情况巴南区应急局备案

七、建议不予处罚的单位及人员

(一)山河建设集团有限公司及相关管理人员。经调查,暂未发现其明显的违规行为,按照《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(中发〔2016〕32号)、中共重庆市委重庆市人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(渝委发〔2017〕15号)的精神,建议免于处理。

(二)重庆正信建设监理有限公司及相关管理人员。经调查,暂未发现其明显的违规行为,按照《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(中发〔2016〕32号)、中共重庆市委重庆市人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(渝委发〔2017〕15号)的精神,建议免于处理。

(三)区住房与城乡建委及监管人员。经调查,本次事故中暂未发现其存在失职渎职行为,按照《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(中发〔2016〕32号)、中共重庆市委重庆市人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(渝委发〔2017〕15号)关于“尽职照单免责”的规定,建议免于处理。 

花溪街道办事处及监管人员。经调查,本次事故中暂未发现其存在失职渎职行为,按照《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(中发〔2016〕32号)、中共重庆市委重庆市人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(渝委发〔2017〕15号)关于“尽职照单免责”的规定,建议免于处理。 

八、事故防范措施意见

为了此次从事故中深刻吸取教训,避免和预防类似事故再次发生,针对本次重庆启东建司的事故特点,建议如下:

(一)必须严格执行国家或行业标准的施工规范,禁止违规、冒险擅自作业。

(二)必须全员落实安全生产岗位责任制、责任范围和考核标准等内容,并严格督促落实。

(三)对从业人员教育学习培训后,必须如实记录从业人员的教育内容和考核结果等内容,禁止考核不合格就允许其上岗作业。

(四)必须建立本单位安全生产事故隐患排查治理制度,建立并实施从主要负责人到从业人员的事故隐患排查责任制,且严格执行。

 

重庆启东建筑工程有限公司

“5·10”一般坍塌死亡事故调查组

2019年6月11日

 

 
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