巴南龙洲湾李家沱组团Ｖ分区Ｖ14–1/03项目“5·18”一般高处坠落死亡事故调查报告
巴南龙洲湾李家沱组团Ｖ分区Ｖ14–1/03项目“5·18”一般高处坠落死亡事故调查报告
2023年5月18日18时10分至15分之间，重庆劲拓建筑劳务有限公司在巴南区李家沱组团Ｖ分区Ｖ14–1/03项目5#楼安装二次构造柱模板过程中，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失180万元人民币。
接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《重庆市安全生产条例》等规定和区政府的授权，区应急局牵头成立了由区住房城乡建委、区公安分局、区总工会和龙洲湾街道办事处等部门和单位派员组成的巴南龙洲湾李家沱组团Ｖ分区Ｖ14–1/03项目“5·18”一般高处坠落死亡事故调查组（以下简称调查组），并邀请区纪委监委机关和区检察院派员参加，同时聘请了重庆市应急管理专家库建设领域3名专家组成专家技术组对事故的直接原因进行技术分析。
调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。
通过对事故原因和管理原因的综合分析，经调查认定，本次事故是一起重庆劲拓建筑劳务有限公司安全生产主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
巴南区李家沱组团V分区V14-1／03项目位于巴南区龙洲湾街道崇仁路李家沱组团V分区V14-1/03号宗地，本项目总建筑面积336046.61m²，配套设施面积4575.82m²，设备用房面积3678.63m²，总计容建筑面积231976.8m²，公建面积6364.48m²，车库面积88114.84m²，其他（架空层、转换层等）面积9738.78m²，项目内包含5栋24层住宅、8栋32层住宅、商业门面、配套幼儿园等。
建设单位：重庆源文建设有限公司
监理单位：重庆永鑫工程项目管理有限公司
施工总承包单位：中冶建工集团有限公司
施工实施单位：中冶建工集团有限公司市政交通工程分公司
劳务分包单位：重庆劲拓建筑劳务有限公司
重庆劲拓建筑劳务有限公司（以下简称重庆劲拓公司），为有限责任公司，成立于2012年11月28日，注册资本：人民币玖佰贰拾捌万元整，法定代表人：王某琼，公司营业执照统一社会信用代码：91500109056496041E，经营范围：建筑劳务分包等。注册地址：重庆市北碚区碚南大道120号1-4-3。
重庆劲拓公司具备劳务分包相应资质，设置了安全生产管理机构，编制有《安全生产责任制》《安全生产责任制考核实施办法》《安全生产管理办法》《事故隐患排查治理责任制》等制度。在巴南区李家沱组团V分区V14-1／03项目落实本单位事故隐患排查治理责任制不到位。
2023年5月18日14时左右，重庆劲拓公司巴南区李家沱组团V分区V14-1／03项目木工班组长陈某怀组织木工陈某才、程某云、王某全、王某顺和陈某杨到5#楼29层安装二次构造柱模板。
18时10分左右，陈某杨因安装5#楼29层自编号2号房的构造柱模板缺少两个夹钩，便独自前往5#楼29层自编号7号房方向寻找夹钩。18时15分许，陈某怀等五人施工完毕，仍未见到陈某杨回来，陈某怀多处寻找未发现陈某杨，拨打陈某杨的电话也无人接听，于是陈某怀安排陈某才、程某云、王某全和王某顺先坐电梯下班，他本人留在现场继续寻找。当电梯行驶至距离地面3-4层楼高度时，乘坐电梯的陈某才发现陈某杨身子卷成一团、赤足躺在水平距离距外墙约5.1m，距自编号7号房阳台右侧护栏外沿约8.8m的楼外地面上。
2023年5月18日、19日和23日，调查组相关人员以及专家组对事故进行现场踏勘，并进行了拍照和量测，向现场有关人员了解有关情况。
现场位于巴南区龙洲湾李家沱Ｖ分区Ｖ14–1/03项目5#楼，对应死者坠地位置上方的5#楼29层自编号7号房阳台右侧有一已安装好模板的二次构造柱，构造柱外侧紧挨一1600mm*1500mm的采光井，经调查，该采光井从5月初便设置有钢管+钢笆网硬防护，事故发生后，该采光井上有半边悬吊有5根钢管搭设的水平防护架，水平防护架构造柱位置端搁置在采光井内，水平防护架上的钢笆网掉落在28层对应采光井的水平防护架及边梁上（如图1）。该采光井水平防护架钢管在构造柱位置端未有效搁置在支座上，致使水平防护设施失效。公安民警勘查现场发现该构造柱下方对应采光井内壁有钢管端头下划形成的擦划痕迹（如图2）。
图1 29层自编号7号房阳台右侧采光井概貌
图2 采光井内壁擦划痕迹
5#楼28层自编号7号房阳台右侧采光井设置了钢管+钢笆网硬防护，在距离采光井外侧约830mm的阳台右侧护栏顶面发现血迹（如图3），经鉴定系陈某杨血迹。
图3 28层血迹位置
公安民警勘查发现，28层自编号7号房阳台右侧护栏顶面内侧和外侧边缘有擦蹭痕迹（如图4和5），其中内侧边缘擦蹭痕迹经公安民警提取鉴定，检测出陈某杨DNA，另28层自编号7号房阳台右侧护栏外墙上有黑色竖向蹬踏痕迹（如图6）。
图4、28层自编号7号房阳台右侧护栏顶面内侧边缘擦蹭痕迹
图5 28层自编号7号房阳台右侧护栏顶面外侧边缘擦蹭痕迹
图6 28层自编号7号房阳台右侧护栏外墙上黑色竖向蹬踏痕迹
5#楼27层自编号7号房阳台右侧护栏顶面有一只胶鞋（左鞋），在阳台内有另一只胶鞋（右鞋），经调查，均系陈某杨所穿的鞋子，位置如下图：
图7 27层鞋子所在位置
5#楼26层自编号7号房阳台上发现一把手锤，经调查系陈某杨随身携带的手锤，位置如下图：
图8 26层手锤位置
陈某杨坠落在水平距离距外墙约5.1m，距28层阳台血迹位置约8.8m的地面上。位置如下图：
图9 地面死者位置
根据现场勘查和公安机关对现场的痕迹鉴定资料综合分析，陈某杨在未系挂安全带的情况下，在5#楼29层寻找夹钩用于安装构造柱模板，寻至29层自编号7号房阳台右侧的采光井时，不慎从该采光井滑落至28层自编号7号房阳台右侧护栏，在28层自编号7号房阳台右侧护栏顶面留下血迹和擦蹭痕迹，在28层自编号7号房阳台右侧护栏外墙上留下黑色竖向蹬踏痕迹，两只胶鞋脱落，分别掉在27层自编号7号房阳台内和阳台右侧护栏顶面，随身携带的手锤落入26层自编号7号房阳台上，陈某杨最终坠落于距5#楼28层自编号7号房阳台血迹水平距离约8.8m的楼外地面上。
1.人员伤亡情况。死者陈某杨，男，53岁，汉族。
事故发生后，陈某怀立即向重庆劲拓公司代班组长古晓军报告了事故情况，随后重庆劲拓公司生产经理袁某兵带领相关管理人员赶到事故现场，并向中治建工集团有限公司交通工程分公司项目部管理人员报告了事故情况，项目经理文洋接到报告后，立即赶赴现场查看，同时向区住房城乡建委报告了事故情况，区住房城乡建委接报后立即组织人员赶赴现场核查事故情况。区应急局接到事故情况通报后，第一时间赶赴现场会同龙洲湾街道办事处、区住房城乡建委和区公安分局等单位和部门开展事故现场处置工作。
事故发生后，重庆劲拓公司施工员何某春拨打了120电话，为争取抢救时间，赶到现场的重庆劲拓公司生产经理袁某兵立即安排人员用车将陈某杨送到巴南区人民医院救治。
19时15分，陈某杨因伤势过重，经巴南区人民医院医护人员抢救无效被宣布死亡。2023年5月19日，重庆劲拓公司与陈某杨家属签订了《人民调解协议书》，支付丧葬费、死亡赔偿金、供养亲属抚恤金及困难补助金等共计180万元，赔偿款项已支付175万元，余下5万元待工伤理赔后完成支付，陈某杨遗体已于5月22日在家安葬，事故善后期间，处置平稳有序，死者家属情绪稳定，无重大舆情发生，未引发社会不稳定因素。
事故发生后，相关职能部门接到事故信息后及时响应，应急处置工作有序开展，责任落实到位。
物的不安全状态：5#楼29层自编号7号房阳台右侧采光井水平防护架钢管在构造柱位置端未有效搁置在支座上，水平防护设施失效，导致陈某杨在找夹沟时，不慎从该采光井坠落，直接造成事故发生。
重庆劲拓公司。安全生产主体责任落实不到位，具体表现在：
1.没有明确陈某杨等工人的安全生产岗位责任制、责任范围和考核标准等内容。
2.没有对陈某杨等从业人员开展安全生产教育、培训及考核合格，便安排其上岗作业。
3.没有建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。
4.落实本单位事故隐患排查治理责任制不到位，没有采取技术、管理措施，及时发现并消除5#楼29层自编号7号房阳台右侧采光井水平防护设施失效的事故隐患。
5.主要负责人没有健全并落实本单位全员安全生产责任制；没有组织制定并实施本单位二次构造柱模板安装的操作规程；没有组织制定并实施本单位2023年度的安全生产教育和培训计划；没有组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，也没有督促检查事发项目的安全生产工作；没有组织制定并实施本单位生产安全事故应急救援预案。
1.区住房城乡建委。根据《重庆市巴南区人民政府办公室关于进一步明确安全生产综合监管行业监管属地管理工作职责的通知》（巴南府办发〔2020〕92号）的规定，该单位作为行业主管部门，负责房屋建筑和市政基础设施工程的安全监督管理。经调查，一是区住房城乡建委制定了2023年安全生产监督检查计划，并按计划开展检查。二是区住房城乡建委开展了推进春季施工质量安全生产执法行动，期间共检查项目137个，下达整改文书36份、停工指令书11份，消除质量安全隐患458项，对项目经理扣分8人共19分，立案调查5起、处罚13万元。三是截至6月2日，区住房城乡建委在事发项目施工期间对该项目进行了20次安全检查，发出整改通知书11份，其中全面停工通知一次，春节后复工未达到要求停工一次，项目经理扣分2次、计6分，监理总监记分1次、计1分，简易处罚3起、处罚金额共计3000元。
在本次事故中，事发当天区住房城乡建委监管人员在事故项目开展起重机械和爬架专项检查，且5#楼29层作为本次专项安全检查的主要部位，在检查过程中，未能发现紧临爬架的5#楼29层自编号7号房阳台右侧采光井水平防护架钢管在构造柱位置端未有效搁置在支座上，水平防护设施失效和5#楼29层自编8号房阳台右侧洞口没有搭设安全防护的安全隐患。
2.龙洲湾街道办事处。根据《重庆市巴南区人民政府办公室关于进一步明确安全生产综合监管行业监管属地管理工作职责的通知》（巴南府办发〔2020〕92号）的规定，该单位作为属地管理，负责辖区内生产经营单位的安全监督管理。经调查，一是龙洲湾街道办事处印发了2023年度监督检查计划和明确安全监管职责等文件。二是2023年以来，龙洲湾街道办事处高度重视安全生产工作，截至5月22日，街道主要负责人共召开安全应急工作专题会11次，分析研究安全生产工作。三是街道办事处书记、主任、分管副主任共带队对辖区内建筑工地开展安全检查11次，发现隐患18项。在本次事故中，暂未发现作为属地监管部门在履行安全监管职责有失职、渎职行为，建议不予处理。
王某蓉，作为重庆劲拓公司的主要负责人，没有健全并落实本单位全员安全生产责任制；没有组织制定并实施本单位二次构造柱模板安装的操作规程；没有组织制定并实施本单位2023年度的安全生产教育和培训计划；没有组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，也没有督促检查事发项目的安全生产工作；没有组织制定并实施本单位生产安全事故应急救援预案。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项和第六项的规定，对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议区应急局给予其上一年年收入40%即人民币2.448万元（大写：贰万肆仟肆佰捌拾元整）罚款的行政处罚。
重庆劲拓公司，作为生产经营单位，没有明确陈某杨等工人的安全生产岗位责任制、责任范围和考核标准等内容；没有对陈某杨等从业人员开展安全生产教育、培训及考核合格，便安排其上岗作业；没有建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施；落实本单位事故隐患排查治理责任制不到位，没有采取技术、管理措施，及时发现并消除5#楼29层自编号7号房阳台右侧采光井水平防护设施失效的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款、第二十八条第一款和第四十一条第一款、第二款的规定，对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，建议区应急局给予其人民币40万元（大写：肆拾万元整）罚款的行政处罚。
（三）其他处理建议
区住房城乡建委。经查，事发当天区住房城乡建委在事故项目开展起重机械和爬架专项检查，且5#楼29层作为本次安全专项检查的主要部位，在检查过程中，未能发现紧临爬架的5#楼29层自编号7号房阳台右侧采光井水平防护架钢管在构造柱位置端未有效搁置在支座上，水平防护设施失效和5#楼29层自编8号房阳台右侧洞口没有搭设安全防护的安全隐患。建议责成区住房城乡建委负责事故企业安全监管的人员向区住房城乡建委作出深刻检查，同时责成区住房城乡建委向巴南区人民政府作出深刻检查。
（四）建议不予责任追究的单位
1.重庆源文建设有限公司。经调查，其严格遵守《重庆市建设工程安全生产管理办法》（重庆市人民政府第289号令）的规定，按照工程建设程序，办理了《建筑工程施工许可证》等手续，没有压缩合同约定工期。履行了建设单位的安全管理职责，对此次事故不负有责任，建议不予处理。
2.重庆永鑫工程项目管理有限公司。经调查，制定了监理规划、监理实施细则和危险性较大分部分项工程的监理内容，审核了安全专项施工方案，落实了相关监理责任制和分工，审查了施工单位安全生产许可证、资质、项目负责人、专职安全生产管理人员和特种人员情况，审查了施工单位建立安全生产管理机构、建立和落实安全生产规章制度，安全费用提取、使用，安全技术措施和交底，审查了应急救援预案的制定和落实情况，审查了施工单位开展安全生产教育培训情况。履行了监理单位的安全管理职责，对本次事故不负有责任，建议不予处理。
3.中冶建工集团有限公司交通工程分公司。经调查，落实了企业安全生产的主体责任，建立健全了安全生产责任制，组织制定各项安全生产规章制度和安全技术操作规程；设置安全生产管理机构，配备专职的安全生产管理人员；制定并实施了年度安全生产教育和培训计划，安全施工措施费用按计划投入，定期开展施工现场安全检查和隐患排查。履行了总包单位的安全管理职责，对本次事故不负有责任，建议不予处理。
为避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故特点，建议如下：
（一）重庆劲拓公司。在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施：一是建立健全并落实本单位的全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，同时要监督执行和考核；二是在生产作业上岗前，应全员全方位对从业人员开展安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训考核合格，禁止上岗作业；三是必须建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施进行安全监管管理；四是建立健全并落实本单位生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
（二）区住房城乡建委。在今后行业监管过程中，要深入剖析企业安全管理方面缺陷，认真查找安全隐患，加强监管执法力度，切实加强建设领域的监督检查，督促企业落实安全生产主体责任。
巴南龙洲湾李家沱组团Ｖ分区Ｖ14–1/03项目
“5·18”一般高处坠落死亡事故调查组
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