巴南石龙重庆隆通水泥制品有限公司 “6·8”一般起重伤害事故调查报告
巴南石龙重庆隆通水泥制品有限公司
“6·8”一般起重伤害事故调查报告
2023年6月8日16时许，巴南区石龙镇重庆隆通水泥制品有限公司在吊运水泥钢模备件的过程中，发生一起起重伤害致一人死亡的生产安全事故，直接经济损失90万元人民币。
接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《重庆市安全生产条例》等规定和区政府的授权，成立了由区应急局牵头，区公安分局、区经济信息委、区总工会、石龙镇人民政府等部门和单位派员组成的巴南石龙重庆隆通水泥制品有限公司“6·8”一般起重伤害事故调查组（以下简称调查组），并邀请区纪委监委机关和区检察院派员参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。
通过对本次事故直接原因和管理原因的综合分析，经调查认定，本次事故是一起工人违反起重机械安全操作规程，重庆隆通水泥制品有限公司安全生产主体责任落实不到位造成的一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
重庆隆通水泥制品有限公司（以下简称重庆隆通水泥公司），为有限责任公司，成立于2003年6月16日，注册资本：人民币200万元（贰佰万元整），法定代表人：金某旗，公司营业执照统一社会信用代码：9150011375008205XA，经营范围：混凝土管道制造、销售等，注册地址：重庆市巴南区石龙大兴村长五间组25号。
重庆隆通水泥制品有限公司制定了《安全生产教育和培训制度》《行车、挂钩工操作规程》《安全风险分级管控清单》等安全管理制度，建立了特种设备台账，按规定对特种设备进行了检验等。但未对从业人员开展教育培训和考核，没有建立生产安全事故隐患排查治理制度，教育和督促作业人员执行《起重机械安全规程》不力。
2023年6月7日，重庆隆通水泥公司厂长李某安排机修工何某民6月8日将公司预制场2号基井中直径2.2米钢模拆卸更换为直径1.5米的钢模，便于公司接下来的生产作业。
6月8日14时许，何某民开始更换钢模作业，先是拆除固定直径2.2米水泥钢模的螺丝和切割钢模顶盖。16时许，何某民完成拆卸工作并开始起重吊运钢模，用2根钢丝绳拴系固定钢模备件的2个固定点，并站在钢模上手持行车遥控器将钢模吊运出基井，当钢模提升约1.5米高时，钢模内模与基井内的轴承芯棒卡住，何某民进入钢模内部检查卡住位置，并多次强行操控行车向上提升钢模，导致吊运钢模的钢丝绳突然断裂，何某民和钢模一起掉入2号基井内，何某民头部被挤压在钢模内模与基井内的轴承芯棒之间受伤。
图1 2号基井内的钢模
图2 通用门式起重机
通过现场勘查和查看现场监控录像视频发现，2023年6月8日16时许，机修工何某民仅用2根钢丝绳拴系固定好直径为2.2米的水泥钢模备件的2个固定点（钢模上有3个）后进行起吊作业（图3、4），导致钢模重心不稳，钢模内模与2号基井的轴承芯棒卡住，且冒险违规站在钢模上手持遥控器操作起重机对钢模进行起吊作业，在强行向上吊运过程中，钢丝绳突然断裂，何某民和钢模一同掉落并卡在基井内，何某民头部卡在钢模内模和基井轴承芯棒之间受伤。
图3 起吊时钢模的固定情况
图4 钢模上的固定点
1.人员伤亡情况。
死者何某民，男，67岁，汉族，系重庆隆通水泥公司机修工。
事故发生后，重庆隆通水泥公司操作工陈某泽向厂长李某电话报告了事故情况，李某接报后，立即赶往现场查看情况，并将情况上报公司法定代表人金某旗，赓即向石龙镇人民政府进行事故报告。石龙镇人民政府立即向区政府、区应急局进行事故报告，相关单位接报后第一时间赶赴现场开展事故现场处置工作。
事故发生后，在2号基井附近作业的陈某泽听到响声后，立即上前查看情况，发现吊运水泥钢模备件的钢丝绳断裂，何某民和钢模一同掉落进2号基井中，何某民头部卡在钢模的内模和2号基井的轴承芯棒之间。陈某泽见状立即向李某汇报了事故情况，李某立即拨打110电话，并向石龙镇人民政府报告事故情况，石龙镇人民政府工作人拨打了120电话。
2023年6月8日16时15分许，120医护人员到达现场并将何某民救出后立即进行现场抢救，随即将其送往医院救治。何某民因伤势过重，在送医途中宣布死亡。随后石龙镇人民政府积极协调处理相关善后工作。6月9日，重庆隆通水泥公司与死者何某民家属签订了《人民调解协议书》，支付安葬费、抚恤金等各类补偿费用共计90万元，所有赔偿款项已全额支付，善后处置工作于6月10日处置完毕。
接到事故信息报送后，相关单位及时响应，应急处置工作有序开展，责任落实到位。
调查组综合分析研究，认为本次事故的直接原因是：机修工何某民安全意识淡薄，违规冒险站在吊物钢模上并进入吊物内部检查卡住位置，操作行车遥控器强行向上提升钢模时，钢丝绳突然断裂，导致何某民和钢模掉落，何某民卡在钢模内模与轴承芯棒受伤致死亡。
（一）直接原因分析
机修工何某民违反《起重机械安全规程》（GB6067.1—2010）17.2.4.b项和17.2.5.e项的规定，违规冒险站在吊物钢模上并进入吊物内部检查卡住位置，操作行车遥控器强行向上提升钢模时，钢丝绳突然断裂，导致何某民和钢模掉落，卡在钢模内模与轴承芯棒之间受伤致死亡。
重庆隆通水泥公司安全生产主体责任落实不到位，对本次事故发生负有责任，具体表现在：
1.没有明确机修工何某民工作岗位的安全生产责任制、责任范围和考核标准等内容。
2.没有对何某民开展安全生产教育培训并考核合格便安排其上岗作业。
3.没有建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度，没有采取技术、管理措施，及时发现何某民吊运钢模过程中，违规冒险站在钢模上并进入吊物内部的事故隐患。
4.没有安排专门人员进行现场安全管理，确保安全操作规程的遵守和安全措施的落实。
5.教育和督促从业人员何某民严格执行《起重机械安全规程》（GB6067.1—2010）17.2.4.b项和17.2.5.e项的安全管理规定不力。
6.主要负责人没有落实本单位全员安全生产责任制；没有组织制定本单位机修工的操作规程及钢模更换安装操作规程；没有组织实施本单位2023年度安全生产教育和培训计划；没有组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促检查本单位的安全生产工作；没有组织实施本单位的生产安全事故应急救援预案。
根据《重庆市巴南区人民政府办公室关于进一步明确安全生产综合监管行业监管属地管理工作职责的通知》（巴南府办发〔2020〕92号）文件规定，该单位作为本次事故企业的安全监管和属地监管部门。经查：一是2023年以来，共召开安全生产和自然灾害防治工作会议9次。二是制发《2023年度安全生产监督执法检查计划》，并按计划定期进行安全巡查。三是今年以来开展安全生产执法检查 32次，发现隐患7处，发出限期整改指令书 7份。但事发前，石龙镇人民政府在2023年1至5月的3次的安全检查中未对事故单位员工安全教育培训开展检查，对事故企业复产复工情况并不清楚，缺乏有效监管。
根据《重庆市巴南区人民政府办公室关于进一步明确安全生产综合监管行业监管属地管理工作职责的通知》（巴南府办发〔2020〕92号）文件规定，该单位作为本次事故企业的安全专项监管部门。经查：一是制定并印发了《2023年安全生产监督检查计划》，严格按执法计划要求开展执法，截至6月19日，开展执法检查计划检查12家，发现隐患94项，已整改完成66项；随机检查5家，发现隐患45项，已整改完成28项。二是强化安全生产专项整治，扎实开展重大隐患排查2023行动、火灾防控“除险清患”和深查实改“保安全”专项行动。三是加强日常监管执法，截至6月19日，开展工商贸企业安全生产执法检查121家次，出动人员400人次，发现隐患598项，整改完成406项，对5家企业进行立案处罚，罚款4.9万元。在本次事故中，暂未发现作为安全专项监管部门在履行安全监管职责有失职、渎职行为，对本次事故不负有责任，建议不予处理。
根据《重庆市巴南区人民政府办公室关于进一步明确安全生产综合监管行业监管属地管理工作职责的通知》（巴南府办发〔2020〕92号）文件规定，该单位作为本次事故企业的行业主管监管部门。经查：一是研究制定了《2023年安全生产监督检查计划》《2023年全区经信系统安全生产工作要点》，强化安全管理。三是强化检查指导和监督执法。按照监督检查计划，定期开展安全监督检查和指导，今年上半年，共开展安全指导检查98家次，发现隐患100条，罚款9.25万元，督导企业严格落实安全生产主体责任。三是定期组织召开安全生产工作会议，今年1至6月，委主要领导等主持召开安全生产专题工作会8次，及时传达市、区安全生产会议精神，严格开展工业行业安全生产指导管理。在本次事故中，暂未发现作为行业主管部门在履行安全监管职责有失职、渎职行为，对本次事故不负有责任，建议不予处理。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
何某民，重庆隆通水泥公司机修工，违规冒险站在吊物上并进入吊物内部检查卡住位置，操作行车遥控器强行向上提升钢模时，钢丝绳突然断裂，导致何某民和钢模掉落，卡在钢模内模与轴承芯棒之间受伤致死亡。其行为违反了《起重机械安全规程》（GB6067.1—2010）17.2.4.b项、17.2.5.e项和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对本次事故负有责任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于其已在本次事故中死亡，建议对其免于追究刑事责任。
重庆隆通水泥公司，作为生产经营单位，没有明确机修工何某民工作岗位的安全生产责任制、责任范围和考核标准等内容；没有对何某民开展安全生产教育培训并考核合格便安排其上岗作业；没有建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度，没有采取技术、管理措施，及时发现何某民吊运钢模过程中，违规冒险站在钢模上并进入吊物内部的事故隐患；没有安排专门人员进行现场安全管理，确保安全操作规程的遵守和安全措施的落实；教育和督促从业人员何某民严格执行《起重机械安全规程》（GB6067.1—2010）17.2.4.b项和17.2.5.e项的安全管理规定不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十三条和第四十四条第一款的规定，对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，建议区应急局给予其人民币40万元（大写：肆拾万元整）罚款的行政处罚。
石龙镇人民政府经发办。经查，经发办作为事故企业的安全监督管理业务科室，在本次事故中，石龙镇人民政府经发办在日常多次的安全检查中未按照《年度安全生产监督检查计划》对事故单位员工安全教育培训情况进行检查，对事故企业复产复工情况并不清楚，缺乏有效监管，督促企业落实安全生产主体责任不力。建议石龙镇人民政府经发办向石龙镇人民政府作出深刻检查。
为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故特点，提出如下建议：
重庆隆通水泥公司。在今后的工作中，一是建立健全并落实本单位的全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，同时要监督执行和考核；二是在生产作业上岗前，应对从业人员开展安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训考核合格，禁止上岗作业；三是必须建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术和管理措施，及时发现并消除事故隐患；四是在进行吊装等危险作业时，应安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；五是教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，禁止有规定不执行。
巴南石龙重庆隆通水泥制品有限公司
“6·8”一般起重伤害事故调查组
