巴南双河口“3·23”一般道路交通事故
调查报告
2023年3月23日11时15分许，重庆瑞玟物流有限公司所属的渝DE*267重型半挂牵引车牵引渝D*722挂重型栏板半挂车，沿双河-清溪线从木洞方向往清溪方向行驶至重庆市巴南区双河-清溪线双河口镇太坪村水井湾组路段时，撞到从左至右横过道路的行人夏某华，造成夏某华受伤死亡的道路交通事故。
2023年6月2日，接重庆市公安局巴南区分局交通巡逻警察支队案件移交后，依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《重庆市安全生产条例》《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》等法律法规规定，区应急局牵头成立了由区公安分局、区交通局、区总工会、双河口镇人民政府等部门和单位派员组成的巴南双河口“3·23”一般道路交通事故（以下简称调查组），并邀请区纪委监委机关和区检察院派员参加事故调查工作。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，及时、准确地查清了事故经过、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故原因、性质和责任，总结了事故教训，提出了整改措施，并对事故责任者提出了处理建议。
通过对事故原因、相关检验检测和鉴定情况综合分析，经调查认定，巴南双河“3·23”一般道路交通事故是一起生产安全责任事故，现将有关情况报告如下。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关人员概况
1.重庆瑞玟物流有限公司（以下简称重庆瑞玟公司），为有限责任公司，渝DE*267重型半挂牵引车、渝D*722挂重型栏板半挂车车辆所有人，成立于2019年9月29日，注册资本：500万元人民币（伍佰万元整），法定代表人：张某，注册地址：重庆市长寿区江南街道钢城路151号附21号，公司营业执照统一社会信用代码：91500115MA60JXTA8X，经营范围：许可项目：道路货物运输（不含危险货物），一般项目：装卸服务；建筑材料、装饰材料等，持有《道路运输经营许可证》（渝交运管许可字500115007430号），有效期至2023年11月8日。
2.康某，渝DE*267重型半挂牵引车牵引渝D*722挂重型栏板半挂车驾驶人，男，44岁，汉族，档案编号：510200845027，准驾车型为“A2”类机动车的驾驶证，有效期为长期，持有“J-货运、J-客运”从业资格证。
3.夏某华（死者），行人，女，100岁，汉族。
（二）事故车辆情况
1.渝DE*267重型半挂牵引车，品牌型号：东风牌DFH4250DX13，车辆识别代号：LGAG4LY33M8038135，发动机号：82344567，检验有效期至2023年7月31日，使用性质：货运，机动车所有人：重庆瑞玟物流有限公司，登记住所：重庆市长寿区江南街道钢城路151号附21号，机动车交通事故责任强制保险单号：11831053901725589736。
2.渝D*722挂重型栏板半挂车，品牌型号：华盛顺祥牌LHS9400，车辆识别代号：LA9940P34K0LHS041，检验有效期至2024年3月31日，使用性质：货运，机动车所有人：重庆瑞玟物流有限公司，登记住所：重庆市长寿区江南街道钢城路151号附21号。
（三）事故发生单位安全管理情况
重庆瑞玟公司，持有《道路运输经营许可证》，公司按规定制定了《安全事故管理制度》《安全例会制度》《设施、设备安全管理制度》《驾驶员操作规程》等安全生产制度，建立了安全生产责任制并落实到各工作岗位，设置了专职安全管理机构和专职安全员，建立了生产安全事故隐患排查治理制度，并如实记录了隐患排查治理记录，制定了年度安全培训和教育学习制度，对驾驶人积极开展安全生产教育培训。未按期对事故车辆渝DE*267重型半挂牵引车进行二级维护保养。
（四）事故发生经过
2023年3月23日9时许，康某驾驶渝DE*267重型半挂牵引车牵引渝D*722挂重型栏板半挂车从巴南区华南城铁公鸡货运站出发，空车返回长寿区。11时15分许，康某驾驶车辆沿双河-清溪线从木洞方向往清溪方向行驶至重庆市巴南区双河-清溪线双河口镇太坪村水井湾组路段时，撞到从左至右横过道路的行人夏某华，造成夏某华受伤致死亡的道路交通事故。
（五）道路情况
事故现场位于重庆市巴南区双河-清溪线双河口镇太坪村水井湾组路段，道路一端通往木洞方向，一端通往清溪方向，沥青路面，丘陵地形。道路中心用黄色单实线分隔，双向通行，路面宽7.6米，木洞往清溪方向左侧路肩宽2.45米，右侧路肩宽2.1米。事发地往清溪方向47.5米处设有人行横道，道路两侧有行道树。事发时为白天，路面完整、干燥。
1.人员伤亡情况
夏某华，行人，女，100岁，汉族，事故中死亡。
2.直接经济损失情况
（一）事故信息接报及响应情况
2023年3月23日11时40分许，巴南区公安分局交巡警支队接到事故信息，立即派辖区大队民警先期到现场处置。12时3分许民警李欣、邓灵到达现场，并迅速开展现场勘查、证人走访等调查工作，12时35分许现场处置完毕恢复交通。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，康某立即下车查看情况，赓即拨打了“110”“120”电话。120医务人员到场后立即将夏某华送往巴南区第三人民医院进行救治，2023年3月23日14时34分，夏某华经医院抢救无效宣布死亡。
（三）事故应急处置评估。
事故发生后，巴南区公安分局交巡警支队及时响应，应急处置工作有序开展，责任落实到位。
三、事故原因分析
调查组综合分析研究，认为本次事故的直接原因是：一是行人夏某华横过道路时未按规定走人行横道。二是渝DE*267重型半挂牵引车牵引渝D*722挂重型栏板半挂车驾驶人康某，驾驶机动车对道路前方情况观察不足，当道路交通情况突然发生变化时未能确保安全驾驶，行驶至事故路段时，撞到从左至右横过道路的行人夏某华，直接造成事故发生。
（一）直接原因分析
《重庆市公安局巴南区分局交通巡逻警察支队道路交通事故认定书》（第501300120230000047号）认定：
1.康某驾驶机动车对道路前方情况观察不足，当道路交通情况突然发生变化时未能确保安全驾驶，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。”的规定。
2.夏某华横过道路时未走人行横道，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第六十二条“行人通过路口或者横过道路，应当走人行横道或者过街设施；通过有交通信号灯的人行横道，应当按照交通信号灯指示通行；通过没有交通信号灯、人行横道的路口，或者在没有过街设施的路段横过道路，应当在确认安全后通过。”的规定。
上述两项违法行为共同造成本次道路交通事故发生。故渝DE*267重型半挂牵引车牵引渝D*722挂重型栏板半挂车驾驶人康某负本次道路交通事故同等责任，行人夏某华负本次道路交通事故同等责任。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
1.根据《重庆市安心司法鉴定中心司法鉴定意见书》（渝安心鉴〔2023〕车检鉴字第614号），证实事发前渝DE*267重型半挂牵引车和渝D*722挂重型栏板半挂车均未见有导致本次事故发生的机械方面现象。
2.根据《重庆市安心司法鉴定中心司法鉴定意见书》（渝安心鉴〔2023〕车速鉴字第217号），证实渝DE*267重型半挂牵引车牵引渝D*722挂重型栏板半挂车在事故发生时的行驶速度为55km/h。
3.根据《重庆市法医学会司法鉴定所司法鉴定意见书》（渝法医所〔2023〕病理B鉴字第11号），证实夏某华符合车祸致颅脑损伤死亡。
四、调查中发现的其他问题
重庆瑞玟公司，公司制定了《车辆技术管理规定》，明确规定了“轻型以上货车二级维护行驶时间间隔上限值为120天，但周期内行驶里程达到50000公里时，则应提前安排进行二级维护”，但渝DE*267重型半挂牵引车于2022年7月28日注册登记，直至2023年4月30日，行驶里程为59781Km时该公司才对其进行了第一次二级维护，其行为违反了《道路运输车辆技术管理规定》第十七条第一款“道路运输经营者应当依据国家有关标准和车辆维修手册、使用说明书等，结合车辆类别、车辆运行状况、行驶里程、道路条件、使用年限等因素，自行确定车辆维护周期，确保车辆正常维护。”的规定。
五、相关监管部门履职调查情况
（一）长寿区交通局。经查，一是严格按照制定的勤务计划对辖区道路运输企业进行安全检查，2023年2月7日，区交通执法支队按计划对事发单位进行了安全生产检查，审查了该单位的资质和经营范围，抽查了车辆技术档案和公司的安全工作部署情况。二是定期组织召开普货企业安全例会，提高运输企业的安全生产意识和管理能力。三是督促重庆瑞玟公司根据公司实际情况从新制定了车辆动态监控管理制度，严格对从业人员违法违章行为进行处理，并对其从新进行了信用评价。在本次事故中，暂未发现作为道路运输企业监管部门在履行安全监管职责有失职、渎职行为，在本次事故中不负有责任，建议不予处理。
（二）区公安分局交巡警支队。经查，一是在道路标志方面，此次事发路段的交通标志、标线齐全，为无隐患问题道路；二是勤务安排方面，支队分别制定了货车专项整治方案，要求各勤务公巡大队在辖区重要路段、路口安排设置卡点开展货车交通违法整治，2023年1月至3月共查处货车违法行为2.56万起；三是事发地所涉木洞公巡大队采取包片负责制度，并针对G210、S207-S102五布段加强整治工作，进一步压实事故预防工作的主体责任，2023年1月至3月，对货车重点违法行为查处156起。四是木洞公巡大队持续开展交通安全宣传，通过执法点现场教育、发放宣传资料、悬挂安全横幅、大喇叭播放宣传音频等方式，进一步加强交通参与者道路交通安全意识，平安出行，有效预防和减少道路交通事故发生。在本次事故中，暂未发现作为道路行驶车辆监管部门在履行安全监管职责有失职、渎职行为，在本次事故中不负有责任，建议不予处理。
（三）区交通局。经查，在本次事故中，道路良好，未见有导致本次事故发生的道路方面现象，暂未发现作为国省县道监管部门在履行安全监管职责有失职、渎职行为，在本次事故中不负有责任，建议不予处理。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
康某，渝DE*267重型半挂牵引车牵引渝D*722挂重型栏板半挂车驾驶人，驾驶机动车时对道路前方情况观察不足，当道路交通情况突然发生变化时未能确保安全驾驶，行驶至事故路段时，撞到从左至右横过道路的行人夏某华，直接造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款的规定，是造成本次道路交通事故的直接原因之一，本次事故的直接责任人，负同等责任，建议区公安分局交巡警支队依法处理。
（二）建议不予追究行政处罚的人员
夏某华，行人，横过道路时未走人行横道，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第六十二条的规定，是造成本次道路交通事故的直接原因之一，本次事故的直接责任人，负同等责任，鉴于人已在本次事故中死亡，建议免于处罚。
（三）其他处理建议
重庆瑞玟公司。在本次事故中，履行了企业的安全生产主体责任，在本次事故中不负有责任，但在调查过程中发现该单位未按照本单位制定的车辆技术管理制度的规定按期对所属渝DE*267重型半挂牵引车进行二级维护保养，其行为违反了《道路运输车辆技术管理规定》第十七条第一款的规定，鉴于该违法行为与本次事故的发生无直接因果关系，建议区交通局移交长寿区交通局依法处理。
七、事故防范措施建议
为了从此次事故中深刻吸取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故特点，建议重庆瑞玟公司在生产经营中，应进一步加强对驾驶人的安全生产法律法规宣传、教育培训和监督检查，提高驾驶人自觉遵守相关法律法规和按章操作的安全意识，积极主动排除交通安全隐患，预防道路交通事故的发生。
巴南双河口
“3·23”一般道路交通事故调查组
[[1]]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
[[2]] 《中华人民共和国道路交通安全法》第六十二条：“行人通过路口或者横过道路，应当走人行横道或者过街设施；通过有交通信号灯的人行横道，应当按照交通信号灯指示通行；通过没有交通信号灯、人行横道的路口，或者在没有过街设施的路段横过道路，应当在确认安全后通过。”
[[3]] 《道路运输车辆技术管理规定》第十七条第一款：“道路运输经营者应当依据国家有关标准和车辆维修手册、使用说明书等，结合车辆类别、车辆运行状况、行驶里程、道路条件、使用年限等因素，自行确定车辆维护周期，确保车辆正常维护。”
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